但从临床实践的角度来说

正解:目前公认的预防造影剂肾病的有效措施是水化治疗,通过水化的利尿作用加速造影剂的排泄,从而减少造影剂对肾脏的损伤

分析:轻中度肾动脉狭窄是指程度≤70%的狭窄,这些患者由于血流动力学改变不显着,支架治疗常难以取得显着的疗效

正解:笔者认为,除非术前有计算机断层x线血管造影(cta)或磁共振血管造影(mra)等较为详尽的影像资料可充分显示肾动脉解剖,否则不应省略腹主动脉造影

分析:多数肾动脉开口部的斑块常常累及肾动脉开口部的腹主动脉壁,少量突出的支架可防止主动脉壁的斑块移位,从而减少再狭窄的发生

5.围手术期降压药物的应用:如何考虑使用acei和arb?

来源:《临床误诊误治》

分析:早期的研究已证实,不论是襻利尿剂还是基底动脉中度狭窄渗透性利尿剂均不能减少造影剂肾病的发生,反之可能导致肾损害

正解:目前的观点认为,acei和arb类raas系统拮抗治疗不但可在肾动脉狭窄患者中应用,甚至应作为药物治疗的核心但从临床实践的角度来说,由于acei和arb类药物确实存在降低肾小球滤过率,进而导致急性肾衰竭的风险,因此肾动脉狭窄患者使用acei和arb时应密切监测肾功能,对于依从性较差的患者则应避免使用若监测过程中发现患者肾功能恶化,如高血钾、血肌酐增高30%以上,应该停用

误区:对于术前肾功能不佳的患者,医师多忌讳对其使用多量造影剂,甚至主张省略腹主动脉造影,而直接选择肾动脉造影

4.开口病变支架定位:需要突出主动脉吗?

正解:支架置入时定位应该肾动脉狭窄介入治疗充分覆盖斑块,开口病变近端支架应进入主动脉腔内1～3 mm

误区:由于早期临床研究证实,在双侧肾动脉狭窄和孤立肾动脉狭窄患者中应用acei类药物可导致急性肾衰竭而很多acei的药物说明也标注双侧肾动脉狭窄和孤立肾动脉狭窄患者慎用,这导致很多医师认为acei和arb类拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统(raas)的药物会对肾脏产生损害,而避免使用

2.合并肾功能不全:可以做吗?

分析:我们的临床经验表明,ckd3期以上的肾动脉狭窄患者仍可以安全地耐受肾动脉介入手术,且符合上述适应证的重度狭窄患者仍可能从介人手术中获益国外的相关研究也表明,ckd4～5期患者仍可能从肾动脉成形术中获益

1.轻中度肾动脉狭窄:做还是不做?

6.使用椎基底动脉狭窄利尿剂预防造影剂肾病?

肾动脉狭窄临床较为常见,既是继发性高血压的主要病因,也是导致终末期肾病的重要病因之一目前,肾动脉狭窄介入治疗技术虽然已经发展得较为成熟,但尚缺乏强有力的临床证据,因此其临床应用仍存在较大争议现从适应证选择、手术操作以及围手术期药物治疗方面,阐述其常见误区,以保证手术疗效,减少并发症,从而使患者最大程度获益

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误区:对轻中度肾动脉狭窄手术适应证掌握不严

正解:轻度肾动脉狭窄(70%且满颈内动脉狭窄病因足以下条件之一者才是理想的肾动脉介入治疗的适应证:①需服用3种以上降压药物才能控制血压;②在随诊期间出现进行性肾功能恶化(可以是单侧);③伴发不明原因的心力衰竭、肺水肿等新近的一些研究则通过改良利尿剂的应用方法取得了一定疗效,但这些方法较复杂,目前还不能得到临床推广,对此笔者建议临床上应尽量避免使用利尿剂来预防造影剂肾病

分析:因肾动脉变异较为常见,其中一侧两支肾动脉的变异也很多见,而且两支肾动脉可以距离较远,不进行腹主动脉造影难及时发现变异,而遗漏病变,给手术造成困难

正解:我们主张对重度肾动脉狭窄患者,即便存在重度肾功能不全,仍应积极地行肾动脉支架手术治疗,但要严格规范围手术期管理,包括水化、造影剂肾动脉狭窄诊断标准的选择、短期肾脏替代治疗等相关措施

分析:根据大量国内外的研究证实,acei和arb类药物虽然可以导致肾小球滤过率降低,但是却可以明显减少心血管事件的发生,降低透析发生率和病死率而且多数肾动脉狭窄的患者(包括双侧肾动脉狭窄的患者)均可以很好地耐受acei和arb的治疗

误区:部分医师喜欢在置入肾动脉支架时,追求支架不突出肾动脉开口,正好平齐

3.为了减少造影剂的使用,省略腹主动脉造影?

误区:围手术期预防造影剂肾病,有部分医师喜欢应用利尿剂,以增加尿量,加速造影剂排泄

北京大学第一医院 杨敏 邹英华

误区:合并肾功能不全特别是肾功能严重受损的患者(ckd3期以上)能不能接受肾动脉介入治疗,并且有无可能从中获益,目前仍锁骨动脉狭窄中医治疗存在争议很多医师担心肾动脉介入手术的风险,特别是肾功能恶化的风险,而避免对这些患者进行手术