病例分享李雷北京华信医院清华一附

时间：-11-；00

主讲嘉宾：李雷-医院（清华一附院）血管外科主任

主任医师，硕士生导师。毕业于中国协和医科大学，获医学博士学位。医院接受医学基础训练，毕业后于医院心脏外科工作，后在吴清玉教授带领下共同创建医院心脏中心并工作至今。曾于美国ClevelandClinicFoundation）（美国排名第一的心血管中心）访问研修，回国后组建心脏中心血管科。专注于各类心血管疾病的诊疗，尤其在外周动静脉系统疾病、颈脑血管疾病和大血管疾病的诊疗等方面有丰富经验。参与并完成各类心脏和血管手术余例。

李雷：

李雷：这是我们5年前的一个病人，但我仍然记忆犹新

医院:

看来很痛啊！

李雷：

看图像更疼。

李雷：

动态图像显示内乳动脉窃了冠脉的血给左锁骨下动脉

医院:

够难的！

李雷:

前降支90%狭窄。乳内动脉桥窃血

医院:

李雷清华一附院血管科?你连冠脉都管？

Dr.L:

他原来是心外的

Nicholas纪东华:

这个叶志东在行

张军波:

这个锁骨下偷了冠脉的血，就得管了

Dr.L:

他还干过妇科

医院:

全才啊！

李雷:

其实，这个乳内动脉桥搭完了就没起过大作用。患者CABG术后心绞痛改善不明显

张军波:

作用就是窃血啊！心绞痛很严重吧？

李雷:

估计搭桥时候左锁骨下动脉就是闭塞的

陆清声:

等待讨论点。

李雷:

医院就诊尝试开通左锁骨下动脉，可以理解

医院:

医院开通的是右侧？

李雷:

医院在右锁骨下动脉植入了一枚自膨支架

医院:

目标是啥？

李雷:

不清楚目标何在，更大问题在于，定位没定准

医院:

无名也重度狭窄啊！

陆清声:

讨论点1，先处理心?还是脑?还是同时?

李雷清华一附院血管科?先别说答案。

李雷:

陆清声?命中要害

医院:

陆清声?点赞

李雷:

咱大家说说，咋办呢？目前有TIA发作。有心绞痛发作。弓上血管就没正常的

张军波:

左锁骨下要能通，心脏风险会大大降低，所以我还是建议先左锁骨下

李雷:

已经被干预两次

Nicholas纪东华:

先缓解心，对脑有改善

陆清声:

我的观点和我院分工结构，先处理心!

殷涛:

纪东华大医一院?同意纪主任意见

李雷:

张军波-西安交大一附院周围血管?左锁骨下实心钙化，估计开通很困难。

陆清声?建议心怎么处理？

秦皓西安交大一附院：

李雷清华一附院血管科?CEA围手术期心肌梗死率高于卒中，而且患者有心绞痛症状，优先干预冠脉。

李雷：

弓上这情况，CABG不敢麻醉

医院：

张军波-西安交大一附院周围血管?同意！左锁骨下要能通，心脏风险会大大降低，所以我还是建议先左锁骨下

李雷：

冠脉STENTING？

陆清声:

前降支支架，股动脉入路

Nicholas纪东华:

如先处理脑会增加心脏负荷

医院:

好像没提从股动脉入路尝试？

张军波:

李雷清华一附院血管科?看脑血管了，如果考虑介入处理，近半年不开刀，那就先处理前降支，也比较简单。但要是准备开刀，建议先处理脑，完了后再心，不然抗血小板是个问题

血管外科张童医生:

我觉得处理LSA一举两得

李雷：

动态图像显示内乳动脉窃了冠脉的血给左锁骨下动脉。

医院:

血管外科张童医生?同意！

李雷:

把冠脉图像重拍一下。就我微薄的冠脉知识，这个放支架可能结果很不好。所以如

张军波-西安交大一附院周围血管?

血管外科张童医生?

医院?

陆清声:

有点晃眼，似乎冠脉很差，流出道不好。

殷涛:

这个CABG没保留的必要了吧。。。

张军波:

可以看到右冠的逆向显影，右冠也闭塞了？

李雷:

陆清声?很差

医院:

如果不能介入开通LSA，还可以腋腋搭桥，当然先把无名处理好。

李雷:

但吻合口后血管不错，乳内桥也很好－只是血流方向反了

陆清声:

但目前心内技术发展，或许可以。

李雷:

说实话，这个搭桥的大夫手技还真不错

秦皓:

李雷清华一附院血管科?左上肢入路先把盗血的桥血管栓塞了缓解盗血可以么？

医院:

怎么说？

李雷清华一附院血管科?

陆清声:

为了乳内桥，还是目标心

张军波:

陆清声?是的，应该可以，但右冠也闭塞了，做起来也是大活。

李雷:

陆清声?俺们心内的不愿意动，风险有点大，千军万马就这一根，比左主干还危险

张军波:

秦皓-西安交大一附院?不建议，风险太大。

李雷清华一附院血管科?心脏的话，先处理右冠，处理好了就可以安心的做LAD了

李雷:

回头评价搭桥的医生，这血管吻合真不错

秦皓:

张军波-西安交大一附院周围血管?反正桥血管目前看来没起好作用还盗血

陆清声:

好，目标乳内桥恢复正向血。

李雷:

心内也怕风险

张军波:

秦皓-西安交大一附院?留着，处理了LSA就是保命的血管了

医院:

李雷清华一附院血管科?吻合不错，作用相反，起了反作用！

李雷:

我们首先选择了一个大家都认为安全的方案尝试。经桡动脉开通LScA

医院:

所以先把反作用改过来！

李雷:

开通之前，就没报太大期望。原因有2:1、被搞过一次，而且好像搞的挺烂

2、实心钙化闭塞

医院：

好像没提从股动脉入路尝试？

Nicholas纪东华:

可以双向

医院:

纪东华大医一院?是啊！

李雷:

果不其然，导丝进不了真腔

张军波:

就是，试下冠脉CTO导丝

陆清声:

弓上无眼可钻

李雷:

纪东华大医一院?两头都被搞过

Nicholas纪东华:

用14系统SAFARI

张军波:

逆向扎过去

张医院:

开通无名，腋腋拾桥，心脏能缓解，再处理右颈内，左颈内

陆清声:

张医院?拼命三郎

殷涛:

逆向很容易进假腔，而且不好回真腔，桥动脉冲击纤维帽应该也挺厚的

张医院:

乳内盗血是心脏症状的原因

医院:

同意

张医院?

李雷:

两头都进不去，而且此例正向内膜下非常怕一不小心影响乳内动脉

张军波:

殷医院介入诊疗?逆向用0.硬导丝容易点

李雷:

因此，没有过多尝试

张医院

这种病人交待好必须得拼

Nicholas纪东华:

李雷清华一附院血管科?该不是把无名及右颈处理了吧

李雷:

逆向尝试很久，不成也不多折腾

殷涛:

张军波-西安交大一附院周围血管?treasure12都试过

李雷:

直接后备方案

医院:

是啥？

李雷:

其实后备方案是恢复右侧脑供血和锁骨下供血

陆清声:

一根一根处理，不主张全处理，先急后缓。

张医院:

只要把乳内盗血解决做其它处理很安全

医院:

无名！

李雷:

腋腋桥。脑供血有保证。才敢麻醉

张医院:

无名支架吧！可否

医院:

难道你连右颈内都处理了？

李雷清华一附院血管科?

李雷:

然后我们就notouch

陆清声:

右边通，腋腋桥，为左边，实际主功心脏。

李雷:

把颈内、颈总、锁骨下开口搞好

医院：

我建议先不动右颈内！个人意见。

张医院:

脑供血不足不是麻醉禁忌，全麻时氧分压高反而对脑供氧有好处

李雷:

这是术前左锁骨下和入颅情况。锁骨下闭塞还能正向血流。这乳内多强大

张医院:

解决乳内正向供血后再处理妨颈内

李雷:

左椎开口次全闭

张医院:

右

张军波:

李雷清华一附院血管科?这心脏多悲催

陆清声:

不一定，造影压力冲的。

医院:

张军波-西安交大一附院周围血管?这心脏很伟大啊！

张军波:

医院?想着都心疼

殷涛:

动颈内心脏风险大。。。

医院:

劳模！

李雷:

先notouch建立远端保护。然后无名3mm预扩后解决了右颈内病变。为什么没有按大家想法，而是这样做呢

医院:

有点险啊！

李雷:

因为右锁骨下这个开口病变如果先处理了

陆清声:

看看腋腋旁路?

李雷:

右颈内器材通过就会多一道坎

张医院:

腋腋后从乳内做照影评估乳内作用再决定是否做颈内

陆清声:

右边通，腋腋桥，为左边，实际主功心脏。

陆清声:

李雷清华一附院血管科?同意，你担心后处理有困难。

医院:

张医院?

陆清声?同意！

张医院:

如果乳内通畅，心脏冠脉侧支好可以处理颈内

李雷：

动态图像显示内乳动脉窃了冠脉的血给左锁骨下动脉。然后crush技术把锁骨下和无名的动脉同时处理了

李雷:

如果没有事先右锁骨下那个支架的话，可能我会选择Cull0tte。这样爷爷桥的流量能够保证了。大家对爷爷桥的吻合位置有啥建议？

张军波:

李雷清华一附院血管科?点赞。爷爷桥赞一个

医院:

李雷清华一附院血管科?crush后你觉得右颈内器材通过都会很困难？。搭桥越短越好！

李雷:

会困难，因为此例crush和一般crush不同，要以锁骨下通畅为更主要目标

殷涛:

爷爷桥最好能连椎开口一起处理了

李雷:

所以没有做边支支架毁型的动作

张军波:

李雷清华一附院血管科?多大的Guiding？什么支架？能同时通过吗？kissing了吗？

李雷:

我一般觉得爷爷桥最好是锁骨上对锁骨上，通畅会更好。但这例好友这么一个东东。

李雷:

脑室引流泵管

医院:

哦

李雷:

于是，就做了真的腋腋。术后血压：

医院：

李雷:

心绞痛缓解

张医院:

很好

陆清声:

一上一下皮下隧道会比较怪，跨锁骨。

张医院:

在预料中

陆清声:

此例还是单纯腋腋好，尽量靠内。

张医院:

说明乳内还起很大作用

医院:

就看远期通畅情况了！不过也75岁了！

李雷:

随诊2年，后来还是over了，肺炎，心衰

张医院:

只能走一步看一步

张医院:

李主任：很好病例，长知识！

李雷:

医院当成单纯肺炎治疗，输液量没太注意

张军波:

李雷清华一附院血管科?处理的很牛了

陆清声:

总原则：右边通，腋腋桥，为左边，实际主功心脏。不过为了先拿锦州再控制东三省，你把葫芦岛也占了，以免后顾之忧!

李雷:

陆清声?果然是解放军

张军波:

陆清声?战略大师啊

李雷:

即使这样，麻醉依然提心吊胆

医院:

陆清声?总是这么提纲挈领

李雷:

TCD监测下麻醉的

医院:

李雷清华一附院血管科?非常精彩的病例！

张医院:

陆主任：点赞点赞点赞

李雷:

总体反思：心外科CABG术前对于左锁骨下动脉的筛查可能是必须的

陆清声:

心脏是全和无，脑子是全和无穷。李雷是心脑结合!点赞点赞点赞

李雷:

弓上如此之烂，对于有些患者似乎经历CABG的血压波动也没问题

医院:

李雷是心脑无穷！点赞点赞点赞。免疫有没有事？

李雷:

弓上闭塞开通，如果预估困难的，首次一定要使用0.CTO导丝配合微导管，为再次尝试留机会

殷涛:

术后乳内造影了呗？

张医院:

搭桥前应该常规查左锁骨下动脉和乳内超声了，可能起声水平问题

李雷:

免疫正常，纯粹粥样硬化

医院:

殷医院介入诊疗?同问

李雷:

这糟老头，症状缓解就可以了，没敢再折腾

医院:

笑脸

张医院:

见好就收，不追求完美

殷涛:

李雷清华一附院血管科?症状缓解就说明问题了

张军波:

不折腾很正确！

医院:

见好就收

张医院?所见略同

李雷:

右锁骨下动脉狭窄尽量使用球囊扩张支架，定位一定要准确

医院:

李雷清华一附院血管科?同意！

张军波:

李雷清华一附院血管科?是啊，见过不少这里的支架放不到位的

张医院:

同意

殷涛:

可能当初角度没打好。。。

李雷:

自膨支架在右锁骨下精确定位几乎是missionimpossible

李雷:

无论从那边入路都很难精确定位。因为硬导丝会把右锁骨下抻直。支架释放后会和真实有移位

医院:

烟囱可以自膨，狭窄一定球扩！

殷涛:

李雷清华一附院血管科?受教了

医院:

收获很多

李雷清华一附院血管科?

李雷:

当然，等俺精准定位开口部位支架做出来就不担心这问题了，预先广告一小下

Nicholas纪东华:

点赞

张医院:

收获多多！

殷涛:

好东西啊

张军波:

这里做crush或者cullotte用多大的Guiding？什么支架？能同时通过吗？kissing了吗？

李雷清华一附院血管科?

李雷:

8F，不能同时通过

张军波:

李雷清华一附院血管科?开口精确定位支架？终于披露了！

张医院:

医院?群主：下次多组织这种形式，受益颇多！谢谢您！

李雷:

要没有那个支架，可以经上肢做裤衩

医院:

欢迎大家拿出有意思的病例来讨论！

李雷:

所以只能简化crush，主要保锁骨下

张军波:

李雷清华一附院血管科?可不可以上两个鞘，然后同时做？也可以对吻

李雷:

同向两个鞘？

张军波:

双侧股动脉穿刺

李雷:

这地方不敢这样对吻，万一破了几乎就是必死，不像髂动脉那里还有覆膜支架的机会。双向“轻吻”是可以的

殷涛:

双球囊后扩怎么做的？

张军波:

怕分叉部位贴壁不好啊

医院:

李雷清华一附院血管科?那你是括锁骨下为主？

李雷:

是的，先扩张无名。然后精准释放锁骨下。保持伸入无名1mm。使用了Szabo定位技术

医院:

技术全面啊！

李雷清华一附院血管科?

李雷:

没有做边支的crush操作

医院:

李雷清华一附院血管科?收获很大！辛苦了！

李雷:

所以严格上讲，这是另类crush，可能叫钻网孔更合适

医院：

很复杂的病例，学习了点赞

李雷：

最后一点收获就是：介入不是万能的，有时候还要开刀

张军波:

李雷清华一附院血管科minicrush?

医院:

张军波-西安交大一附院周围血管?起了个好名字！

李雷:

跟大家分享结束

医院:

李雷清华一附院血管科辛苦了。谢谢李雷！谢谢大家！

渤海血管外科病例讨论群

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