腹主动脉髂动脉骨动脉阻塞性疾病上

腹主动脉-髂动脉-骨动脉阻塞性疾病（上）

1、动脉-髂动脉-殷动脉阻塞性疾病诊断和医治的历史

(1)概述

主一髂一股动脉粥样硬化性闭塞在血管外科是最常见的动脉粥样硬化闭塞性疾病。根据累及部位可分为3型：仅累及腹主动脉末端和髂总动脉为I型，病变延伸至髂外动脉为Ⅱ型，合并腹股沟以远下肢动脉病变的为Ⅲ型。本病多见于中老年男性，发病率呈逐步增高趋势。

(2)历史进程

1940年Leriche首先系统性报导了主一髂动脉硬化闭塞症，症状体征包括双下肢跛行、阳痿和股动脉搏动消失。

随后各种针对性手术和参与医治方法相继产生。

1。外科手术方面1947～1952年，DosSantos和Wylie分别报导了主一髂动脉内膜剥离术医治主一髂动脉硬化闭塞症。

1949年，Kunlin首先报导股动脉1胭动脉自体大隐静脉翻转旁路移植术，并沿用至今。

1951年，Dudot、Julian、DeBakey分别报导了同种异体动脉移植应用于动脉旁路移植术。

1957年，涤纶血管问世。

1957年，医院研制丝织人工血管。

1962年，Hall首先报导自体大隐静脉原位股动脉1胭动脉旁路移植术。

1962年，Blaisdele首先报导解剖外途径腋动脉一股动脉旁路移植术的运用，最初应用于腹主动脉人工血管的感染，后逐步用于主一髂动脉硬化闭塞症开腹手术的高危患者。

1976～1979年，Mills和Leather分别发明了静脉瓣膜刀，使破坏静脉瓣膜有了更高的准确性，使得医治股浅动脉闭塞的自体大隐静脉原位移植术能够广泛而有效地展开起来。

1975年，Dardik兄弟研制成功脐带静脉应用于股动脉1胭动脉旁路移植术，具有与大隐静脉移植物类似的通畅率，受制作处理、缝合技术、费用等方面的制约，未能在世界范围内推行。

1970年，WilliamGore创造了非织物的膨体聚四氟乙烯人工血管，自20世纪70年代末以来广泛应用于股胭动脉闭塞症的医治中，使小口径人工血管的质量有了阶段性的提高，使用至今。

2.血管腔内参与方面

1964年，Dotter首先采取同轴导管技术扩大狭窄的动脉，首创了经皮血管成形术的先河，为腔内血管技术的发展奠定了基础。

1974年，Gruntzig双腔球囊扩大导管，使腔内扩大医治下肢动脉硬化闭塞症在全球范围内逐步普遍展开。

1980年，Castanedaznniga通过实验观察到PTA扩大血管的机制是血管内膜和中膜的局限性撕裂，而非是粥样硬化斑块的紧缩。

1980年，PTA派生出激光球囊导管和旋切导管(Simopson旋切导管、Kensey碾磨器、Auth旋锉器)，可将动脉粥样硬化斑块粉碎切除。

1983年，DotterCroog分别报导了运用镍钛记忆合金内支架(stent)的实验成果。

1985年，适于运用在髂动脉内的Palmaz支架、Wallstent支架、Strecker支架相继问世。

1989年，Bolia等首次对内膜下血管成形术(SIA)医治股胭闭塞症进行报导，随后该技术被扩大应用于髂、股、胭、胫前胫后动脉等乃至冠状动脉的医治。

20世纪90年代，国内国外广泛展开基因医疗的研究。

2002年，Tateish等在动物实验成功的基础上，率先在部份下肢缺血性疾病患者中进行自体骨髓干细胞移植的临床试验研究，获得一定疗效。

21世纪初，国外已研制成功血管腔内支架型人工血管。

(3)手术技术和血管移植物的改进、特别是血管控内接术的运用带来里程碑式的开创性成果

1.最初期的静脉移植物运用为血管外科的发展奠定基础最早尝试将静脉移植物植入外周动脉的是20世纪初澳大利亚的AlfredExner和法国的AlexisCarrel。Carrel和Charleszai在Hull生理实验室利用狗将动脉吻合模型做了进一步的发展。1912年，Carrel取得了诺贝尔医学奖，以表彰他在血管吻合和血管移植方面所做的卓着贡献。最早将自体静脉移植物用于人动脉重建的是西班牙外科医生JoseGoyanes，他在1906年将一例梅毒胭动脉瘤切除后用自体静脉进行了移植。一年以后，ErichLexer用颠倒大隐静脉在腋动脉进行了间位移植。这些静脉移植物的初步使用为后来血管外科的发展打下了基础。

2.初期对主-髂股动脉闭塞性疾病的认识和手术医治早在20世纪40年代，一些学者开始对主一髂动脉及下肢动脉硬化闭塞症有了初步认识并开始进行手术医治。1940年，Leriche首先对腹主动脉、髂动脉硬化闭塞症进行了较系统的描写，称之为Leriche综合征，主要包括双下肢跛行、阳痿及股动脉搏动消失。DosSantos和Wylie分别于1947年和1952年报道成功地进行了主一髂动脉内膜剥离术医治主髂动脉闭塞症。最早开始对下肢动脉硬化闭塞症进行旁路移植手术医治的是Kunlin，1948年，JeanKunlin的一名患者最初由他的同事ReneLeriche医治，在做了交感神经和股动脉内膜切除后仍有延续的缺血性坏疽，JeanKunlin利用自体大隐静脉从患者的股动脉搭到了腘动脉，近远端都采取端一侧吻合(端一侧吻合的重要性在于它保存了侧支血管的存在)，并于1949年首先报导颠倒大隐静脉股胭动脉旁路移植术医治股浅动脉硬化闭塞，到1951年，JeanKunlin报导了17例这样的旁路手术。以后，RobertLinton将颠倒大隐静脉旁路手术加以推行，并于1955年在《Sur-gery》杂志上报导了他的经验。1962年，Hall最早报导了运用原位大隐静脉进行旁路移植。1976年，Mills发明了静脉瓣膜刀;1979年，Leather又进一步改进了破坏瓣膜的器械和操作技术，使破坏静脉瓣膜有了更高的准确性，从而使医治股胭动脉闭塞症的原位大隐静脉移植术广泛而有效地展开起来。使该术式得到了广泛的推行和运用。此经典手术沿用至今已有近60年。1975年美国得克萨斯州的Dardik兄弟俩别出心裁地研制成功脐带静脉应用于股胭动脉旁路移植术中，取得了近似于大隐静脉移植的通畅率，但由于在制作处理、缝合技术、费用方面存在一定问题，至今未能在世界范围内推行。另外值得一提的是1963年，ThomasFogarty及其同事报导了一种取栓导管，他利用一个顶端带有球囊的导管取出了血管内血栓。该项技术的运用极大地提高了动脉闭塞性疾病的手术成功率。

3.肝素的公道运用对提高手术成功率起到了关键的作用肝素最早是在1916年被JayMaclean发现并在1918年报道的。但是由于它的毒副作用一直未能应用于临床，直到1937年Best和Scott报导将其提纯后应用于临床。1937年，Murray宣布肝素能预防静脉移植物血栓形成，他们发现无论是在动脉重建还是静脉血栓的医治中，肝素都具有重要的作用。在肝素运用之前，动脉血管重建由于血栓的高发生率而难以普及，运用肝素以后，动脉重建手术得到了极大的发展。最早尝试做内膜剥脱的是Severeanu，Jianu，Delbet等在20世纪初，但当时还未发现肝素，因此大多数由于初期血栓形成而致使失败，该方法也一度被放弃，直到20世纪40年代，JohnCidDosSantos才实行了第一例成功的内膜剥脱，是一例主一髂动脉节段病变的患者。尔后，该技术被广泛应用于临床。

4.同种异体动脉移植物的运用和解剖外途径的旁路移植手术给医治带夹的思路1950年，JacquesDudot对一例主一髂动脉闭塞的患者实行了同种动脉移植物置换。1951年，他利用同种动脉移植物进行了股一股动脉旁路手术，同期Julin和DeBakey等学者也分别报告了同种异体动脉移植的临床病例。最初，同种动脉移植物都是选用新鲜的动脉，后来，Tyrode采取保存了较短时间的动脉来进行移植。随着冷冻及冻干技术的发展，迎来了动脉库的建立。虽然同种动脉移植在初期取得了一定成功，但时间证明它依然不是一种持久有效的旁路移植物，探索新的旁路移植物的工作一直在进行。

1962年，Blaisdeles报导了腋一股动脉旁路移植手术的临床运用。开始解剖外途径旁路移植术多应用于腹主动脉人工血管的感染，后逐步用于主一髂动脉硬化闭塞症开腹手术的高危患者。