热点文章陈剑秋TASCD型髂动脉

作者:李学东(天津医院)陈剑秋(天津医院)吴义生(天津医院)李艳奎(天津医院)

[摘要]目的探讨TASC(TransAtlanticInter-SocietyConsensusWorkingGroup)[1]-D型髂动脉闭塞性病变腔内治疗的对策和疗效。方法回顾性分析我院自年6月至年6月，TASC-D型髂动脉病变腔内治疗的26例患者共31条血管的临床资料。单纯髂动脉病变10例，髂动脉合并腹股沟以下病变16例。结果技术成功率90.3％（28/31），临床症状改善率％(28/28)，治疗成功的24例患者的28条肢体共放置支架44枚，其中8条肢体进行腹股沟以下动脉腔内治疗，3条肢体同时行股-腘人工血管旁路术。术后踝－肱指数（ankle-brachialindexABI）全部升高0.15以上。随访22例患者26条肢体，时间3~44个月，一年初期通畅率90％（18/20）；二期累积通畅率95％（19/20）；三年初期通畅率70％（7/10）,二期累积通畅率80％（8/10）。结论随着血管腔内技术的进步，腔内治疗可能成为TASC-D型髂动脉病变主要治疗方法，尤其对于难于耐受外科手术的患者。

[关键词]闭塞性；髂动脉；腔内治疗

自年6月至年6月为我院26例TASC-D型髂动脉病变患者进行了腔内治疗。本文对以上病例进行的了回顾性分析，对其疗效进行初步评价。

材料与方法

一、一般资料我院自年6月~年6月进行髂动脉TASC-D型病变腔内治疗患者26例，男性20例，女性6例；男：女：3.3：1。年龄51~85岁，平均年龄67.2±6.4岁；有吸烟史24例，合并糖尿病14例，高血压12例，冠心病12例，2例曾发生过心肌梗死，2例放置有冠脉支架，1例曾行冠脉搭桥术，8例有脑血管病史。按Fontaine分期，Ⅱb期(中、重度间歇跛行)14例,Ⅲ期(静息痛)8例,Ⅳ期(组织缺损)6例(其中足部溃疡4例,足趾坏疽2例)。单纯髂动脉病变10例，髂动脉合并腹股沟以下病变16例；单侧病变21例，双侧病变5例。术前全部行踝肱指数（ABI）检查，结果0~0.58，平均0.37±0.15。

二、方法

（一）术前准备①术前常规检查明确病因准确评估各重要脏器的功能，②结合磁共振和/或CT血管成像检查及彩色多普勒的影像学信息选择手术方案③ABI检查④术前3天口服抗血小板药物，常用阿斯匹林mg/天。

（二）入路：①多选择肱动脉入路（6F，90cm长鞘）；②对侧股动脉逆行入路使“翻山”(crossover)鞘越过髂动脉分叉进入患侧，如同时完成腹股沟以远动脉的治疗，先行远心端动脉的腔内治疗然后再做髂动脉病变的处理；③若同期做股动脉以远的人工血管旁路术，直接在腹股沟部做纵切口，直视下股动脉逆行穿刺置血管鞘。

（三）手术方法首先试行导丝导引导管通过病变部位，导丝通过狭窄闭塞病变后，先使用较小的球囊扩张，放置支架后，再选择接近支架直径的球囊进行扩张。在开通病变的过程中，根据手感或造影可判断是否合并大量血栓，如有血栓则留置溶栓导管3~5d，每天经导管连续泵入尿激酶50~万u。如腔内不能开通，可经内膜下途径单向或双向开通病变。

（四）术后用药术后使用抗凝治疗5d~7d，阿斯匹林mg/天+氯吡咯雷75mg/天，术后3月停用氯吡咯雷，阿斯匹林持续服用。

三、统计学方法

术前、术后ABI值的比较采用配对t检验，P＞0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、术后效果26例患者，5例为双侧病变，共治疗31条肢体，3条未开通，成功率90.3％（28/31）。成功的病例，术后造影病变处残余狭窄均小于30％。临床症状改善率％：症状明显改善78.6％（22/28）－按照Fontaine分期提高1个级别；部分改善21.4％（6/28）－症状好转，但按照Fontaine分期未到提高1个级别的程度。术后股动脉均恢复搏动，10条肢体足背或胫后动脉恢复搏动。术后ABI全部升高0.15以上。术后ABI为0.67±0.16，较术前0.37±0.15差异有统计学意义（t=13.24p＞0.01）。2例患者（3条肢体）在操作过程中，因病变的钙化严重，导丝难以进入真腔，故腔内治疗失败，1例继续药物治疗，1例患者行腹主动脉-股动脉外科旁路术。

本组病例，26条肢体（2例未置支架）共放置了44枚支架（平均1.69枚/条血管），支架释放成功率：％（44/44），球囊扩张性支架5枚，自膨性支架39枚，支架平均长度12.8±2.2cm。髂动脉腔内治疗的同时，8条肢体同时进行腹股沟以下动脉腔内治疗，3条肢体行股-腘人工血管旁路术。

二、并发症发生并发症5例。3例患者出现穿刺部位或切开处出血；1例患者术后8小时，出现支架内急性血栓形成，立即行股动脉切开取栓后，血管再通；1例发现同侧股深动脉、股浅动脉同时栓塞，即刻局麻下股动脉切开取栓。无穿刺部位血栓发生，未发生血管破裂。

三、随访术后随访采取电话询问，门诊复查及ABI检查的形式，怀疑有狭窄和闭塞的患者行影像学检查。随访22例患者26条肢体，(治疗成功的24例患者中22例得到随访)随访率91.6％（22/24)，随访时间3~44个月，平均21.6±11.3个月，17例20条肢体随访一年以上，通畅率90％（18/20），二期累积通畅率95％（19/20）；9例10条肢体随访三年以上，三年初期通畅率70％（7/10）,二期累积通畅率80％（8/10）。

讨论

一、腔内治疗的优势

按照TASC－Ⅱ指南，髂动脉TASC-D型病变的治疗仍推荐传统外科旁路手术，因其疗效确切，远期通畅率高，5年通畅率达82％，但外科手术风险大，死亡率为3.5％[2-3]。近年来随着腔内治疗技术的不断进步，及髂动脉治疗中的广泛应用，其效果已接近传统的旁路手术，尤其适用于手术耐受力差的患者。本组病例中包括14例重症下肢缺血患者，伴有严重心、脑血管疾病，部分患者长期受疼痛折磨，全身情况很差，难于承受传统外科手术，而腔内治疗成功后，生活质量明显提高，全身情况改善，延长了生存时间，未出现围术期死亡及严重并发症。

二，开通技术

髂动脉长段闭塞病变开通，学者们尝试不同的方法，并常辅助导管持续小剂量溶栓[4]、术中大剂量溶栓[5]、切开动脉取栓将长段闭塞变短等，最近内膜下技术开通长段闭塞病变的方法报道[6-7]增多。本组病例一般采用肱动脉或对侧股动脉入路，由近心端向远心端顺行开通病变。以往也使用由远心向近心端逆行开通病变的方法，但导丝易进入内膜下，尤其是累及髂外动脉的病变，如延展至腹主动脉远端，有引起夹层和穿孔的危险，现已较少单独应用。

开通闭塞段过程中尽量保持导管与导丝在血管腔内运行，如导丝较容易通过病变，或造影有血栓影像，先留置导管溶栓2~3天后，再据造影情况二次处理；如闭塞的近心端严重钙化，导管与导丝腔内难以通过，也可使导丝、导管经血管内膜下跨过病变，在回入血管真腔时，常需操控导管及导丝的方向，调整投照角度，更换加硬的导丝或配合使用导向性强的导管。本组2例患者溶栓后发现闭塞段全部开通，残余狭窄小于50％，未放置支架。7例患者采用内膜下途径，5例导丝、导管顺利回入真腔，2例回入真腔困难者，经双向内膜下途径开通成功。

三、影响通畅率的因素

一项研究[8]比较TASCA、B型病变一期和球囊扩张后选择性放置支架的1、2、3、5年通畅率相近，而TASCC、D病变的1、2、3年通畅率分别是96％对90％、72％对46％及46％对28％，有显著差别，提示一期放置支架可显著提高TASC-D病变的近、中期通畅率。本组病例，一期置入支架，后依血管的直径再扩张，取得良好近、中期疗效，同时减少术中远端动脉栓塞的机会。随访中血管再闭塞的病例，均合并远端血管严重病变，提示流出道情况不佳仍是影响通畅率的重要因素。

Vikram[9]报道长段闭塞性髂动脉病变腔内治疗的二期的累积通畅率与外科手术无明显差异，但缺乏大宗、多中心的资料支持，预计随着血管腔内技术的进步，髂动脉长段病变腔内治疗的效果仍会不断提高，前景值得期待。

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