下肢静脉狭窄性病变的评估

动脉性病变和动脉性病变参照区别

髂静脉狭窄的常见原因

CTV与IVUS在静脉狭窄诊断中的角色

静脉性病变诊断思路

在下肢静脉的狭窄性病变中，有相当一部分病人是静止性病变(30-60%)，这类病人并不需要预防性干预。而在有症状的病人中，还常常需要与心功能不全，病变远端反流性问题，以及肥胖，严重周围静脉血栓后综合征症等鉴别。

与动脉狭窄性病变不同的是，动脉狭窄性病变往往比较局限，而它周围节段动脉管径正常，这样在评估的时候常常选择邻近动脉为参照。而髂股静脉的狭窄最常见的病因包括PTS和Rokistanski狭窄，这两种疾病狭窄的范围较广泛且弥散，与周围正常静脉段缺乏明显分界，即便如此，我们近段髂总静脉的狭窄与远端髂外静脉的正常节段参照显然是不合适的。

PTS(血栓后综合征)与Rokistanski狭窄是髂股动脉狭窄最常见的原因，PTS最典型的表现是常常累计长段血管，包括髂总，髂外静脉甚至向股静脉延伸，第二大特征是静脉腔内小樑形成(trabuculae)，这是血栓再通机化的显著性特征。而Rokistanski狭窄常常在左髂总静脉从右髂总动脉下面穿过处和髂外静脉从同侧下腹下动脉下面穿过处，表现为哑铃状狭窄，有时候狭窄段血管和正常段血管很难有明显界限。

虽然在动脉系统病变中，DSA常常作为“金标准”出现，在静脉性病变中这压根和金标准沾不上边，推测可能原因是静脉压力低，不能最大程度的张紧血管，在前后位看到的宽大静脉在左右位上可能窄成了一条线，侧枝静脉汇入的冲刷和层流现象可能使狭窄程度被低估。所以，静脉内超声(IVUS)当之无愧的成为静脉狭窄性病变评估的“金标准”。

IVUS作为静脉狭窄的检查手段优点在于其准确性和利于支架释放前计划制定，但缺点也是明显的，在静脉分叉处由于超声传感器尖头无法准确确定自己是否处于血管的中央位置，因而可能使部分狭窄性病变不能检出而出现假阴性。《血管外科杂志》年发表的一篇文献中，98支下肢中有12支肢体由于腔内超声缺乏血管中心特征信息而无法判断狭窄。

所以，在IVUS检查前最具价值的评估手段无疑是CTV，如果从患肢安排造影剂注射可能显影更佳。因为髂股静脉狭窄是长段病变，所以如果以CTV中髂总和髂外任意一处狭窄为判定阈值，可以明显提高狭窄检出的敏感性。由于CTV检查冠状位，矢状为和周围，而轴位是以人体中轴线定义的，并不是血管中轴线，所以在双侧髂总动脉的图像会出现卵圆形变化，加上狭窄静脉远端通常存在严重的扭曲，这会影响狭窄程度的判断，而薄层扫描和后台三维重建可最低限度减少上述因素的影响。

静脉狭窄的参考阈值是50%，髂总直径＜16mm，髂外静脉＜14mm可判断为狭窄。这一点与动脉也显然是不同的，动脉狭窄的触发点常常是狭窄70%，动脉有强大的收缩扩张潜能，狭窄后狭窄远端血管广泛扩张代偿，只有到达触发点后代偿机制崩塌，出现缺血症状。而静脉不同，没有强大扩张能力，狭窄后也不存在触发点一说，但狭窄后会根据狭窄程度逐渐出现远端静脉高压性改变，一般将50%以上定义为狭窄，而事实上大多数有症状的病人，狭窄都在60%以上。

所以，对于下肢水肿或严重静脉曲张，色素沉着的病人，首先需要排除肥胖，心源性水肿和深静脉血栓形成。此后才锁定髂股静脉狭窄性病变，在该病的判断上，如果决定手术治疗，CTV+IVUS无疑是最完美评估手段，CTV的检查不要仅仅限于髂总静脉，同时要筛查髂外静脉提高检出率。