临床综述血管疾病及其康复治疗

血管疾病是由动脉粥样硬化导致的一系列心血管和外周血管疾病的组合，发病率高，死亡率高，同时也是导致残疾的主要原因。

数据显示，目前美国约万人有心肌梗死（MI）和/或心绞痛病史，年发病人数约为万。外周血管疾病（PVD）患者中，约1/3需要进行手术或介入干预，近4%-8%需要截肢。

约2/3发生显著临床血管事件的患者不能够完全恢复健康，体力活动、社会心理和职业康复对这些患者起到重要的影响。

1病因学

动脉阻塞性疾病的病因包括血栓、栓塞、夹层、动脉硬化闭塞症、血管炎、血管痉挛、肌纤维发育不良、血栓闭塞性脉管炎等。

周围动脉闭塞常因动脉粥样硬化斑块、血栓或栓子导致。临床表现为急性或慢性缺血。间歇性跛行是最常见的起始症状。

急性缺血常源于近端动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤或来自心脏、主动脉或其他大血管的栓塞。慢性缺血典型的原因则是粥样斑块逐渐向周围扩大。

动脉粥样硬化性血管疾病主要危险因素1.年龄2.高血压3.LDL-C升高4.HDL-C降低5.吸烟6.糖尿病7.肥胖8.缺乏体力活动，去适应作用，缺乏锻炼9.性别——PAOD男性较女性早期进展10.同型半胱氨酸升高11.早发动脉粥样硬化性疾病的家族史12.运动肌无力，瘫痪13.残疾

根据运动和感觉丧失的严重程度，残疾人的体力活动逐渐减少甚至完全丧失。而能量摄入与能量消耗的不同引起代谢综合征，则会导致体重增加和肥胖。

因此，残疾人群年轻时进展为心血管和外周血管疾病的风险很高，对残疾人群进行较为严格的早期监督也就非常有必要，应更加重视校正这类人群的风险因素，如膳食、吸烟和饮酒的重要性。

2临床表现

患者的临床表现多种多样，急性闭塞的患者常表现为突发严重疼痛、四肢麻木、寒冷和苍白。体格检查可能发现远端脉搏缺失、感觉或运动丧失，以及触诊时肌肉压痛。

相比之下，慢性闭塞的患者初始症状可能表现为间歇性跛行，常会影响腓肠肌，但也可能累及足、大腿、骻部或臀部。

疼痛位置和动脉闭塞性疾病的关系：1.累及臀部和骻部——主髂动脉疾病2.累及大腿——常见股动脉或主髂动脉疾病3.累及腓肠肌上2/3——股浅动脉疾病4.累及腓肠肌下1/3——腘动脉疾病5.足跛行——胫骨和腓骨动脉疾病3诊断方法

临床可采取非侵入性或侵入性检查方法以诊断血管性疾病。非侵入性检查常用于诊断动脉供血不足，包括臂-踝指数的计算、超声和磁共振血管成像（MRA）等。

从疾病康复的角度来讲，当非糖尿病患者踝部收缩压低于55mmHg、糖尿病患者踝部收缩压低于70mmHg时，缺血性病变不容易自愈。而踝部收缩压超过70mmHg的膝以下截肢患者，术后康复效果比较肯定。

除了踝部检测外，节段性测压技术也可用于测量大腿和小腿上部和下部的收缩压。但该项技术在糖尿病人群中使用存在一定问题，患者可能因动脉硬化和钙化而出现血压的假性升高。

连续多普勒超声显示，正常的外周动脉血流速度波形是典型的三相变化，特征是收缩时向前流动，早期舒张时逆向流动，下一次心跳前再次向前流动。血流经过狭窄段时，收缩和舒张期会出现高频信号，因为狭窄段增加了血流的速度。

对比发现，多普勒超声联合脉冲多普勒和实时B型扫描可以精确定位狭窄部位，帮助确定病变血流动力学的意义。

MRA常用于超声不可行时，以进一步使外周血管疾病（PVD）可视化，是一种诊断外周动脉疾病的新方法。

侵入性检查（如血管造影术或经皮导管技术）可用于血管成形术、纤维蛋白溶解疗法或搭桥术前，以精确定位病变的位置和程度。

动脉造影仅在计划进行介入手术时进行，可以使外周动脉闭塞的程度和类型可视化，而且可以确定残余的动脉循环。

4纠正风险因素

控制风险因素对于治疗外周动脉闭塞性疾病（PAOD）至关重要。此外，PAOD患者应筛查糖尿病，理想的糖化血红蛋白水平应该维持在7.0%以下。

糖尿病、脊髓损伤或卒中患者常出现足部病变，足部截肢往往是最终的结果，但许多患者可以通过早期识别和治疗进行预防。

推荐在糖尿病人群中进行外周神经病变的筛查，常规皮肤和足部护理以预防皮肤感染。为预防热损伤，应避免使用电热垫和热水。使用定制的鞋袜或挑选的足或下肢矫正器进行稳定和保护。

神经性溃疡患者在急性治疗过程中应避免承重，双下肢感觉完全丧失的人群，应避免在床上或轮椅不良姿势导致的褥疮。

5治疗及干预

药物

使用血管舒张药治疗间歇性跛行，主要目的是增加外周氧的供应，但其疗效仍存有疑问。

β阻滞剂能够导致末梢血管收缩，在动脉闭塞性疾病患者中应避免使用。

由于血小板聚集可导致机械性梗阻或刺激局部血管痉挛使疾病恶化，因此应用降低血小板活性的药物可能使患者获益。

锻炼

对于间歇性跛行患者提倡保守治疗。目前发现，躯体康复和锻炼计划可使心血管疾病死亡率大幅下降20%-25%，可使患者得到持续的生存获益，随着体力活动的增加，死亡风险也下降。

鼓励间歇性跛行患者每天走路30-60min，每周3-5天，速度每小时2公里。如果出现不舒服，则应该立刻停止。

残疾人群的锻炼计划应该根据其运动和功能、可用的资源和工具以及患者最容易得到的锻炼设备来进行个体化定制。

侵入性治疗

1.经皮血管内治疗

在急性血栓形成时，早期介入治疗在预防神经肌肉损伤和优化保肢时非常关键。抗凝和静脉肝素治疗可以帮助维持剩余血管腔的通畅和预防血栓播散，以促进足够的血液流向微血管。

经皮血管内治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）、支架成形术和溶栓疗法。

PTA的适应证包括静息痛、坏疽和进行性限制性间歇性跛行。PTA的栓塞复发率高，但对于局部较短（10cm）、节段性和阻塞性动脉病变是一种有用的治疗方法。

支架可以植入到阻塞部位的血管，而且报道的复发率低于PTA。但支架在大动脉中作用最好，在小血管和长阻塞血管中效果并不好。

2.治疗性锻炼VSPTA

Creasy和同事比较了治疗性锻炼与血管成形术的疗效，6个月时，给予PTA的患者较参与走路锻炼的患者步行时间延长。然而，6个月后，血管成形术组疗效降低，而锻炼组改善。12个月时，锻炼组效果更优。

一项前瞻性随机研究比较了PTA和步行训练治疗稳定性跛行的疗效，经过15个月的随访发现，锻炼组的跛行和最远步行距离均得到了非常大的改善。

总之，PTA不适用于轻度跛行，这种情况下最好采用运动锻炼进行治疗。

3.手术

手术干预的适应证为严重跛行、静息痛、坏疽和组织缺损。弥漫性疾病、广泛性闭塞和严重的动脉钙化患者最有可能选择手术。手术方法包括旁路移植术、移植物植入切除术和血栓动脉内膜切除术。

对于难治性患者或骨髓炎患者，手术截肢非常必要，尤其是在血运重建、动脉内治疗或溶栓治疗失败时。

6心血管康复

心血管疾病康复的一个主要目的就在于二级预防。纠正膳食和常规锻炼可以有效地降低LDL胆固醇的水平和升高HDL胆固醇水平。

锻炼可以显著降低锻炼期间和锻炼后的收缩压和舒张压，也可以促使体重减轻，改善糖尿病患者末梢血管血糖浓度的调控。纠正膳食和补充维生素B12-叶酸可以降低同型半胱氨酸的含量，预防内皮细胞损伤。

吸烟与无症状性心肌缺血和再梗死、心律失常、血浆纤维蛋白原水平升高、心肌梗死后突然死亡和冠状动脉痉挛相关。因此戒烟对于改善心血管疾病及降低相关疾病发病率和死亡率方面起到重要作用。

全面的心血管康复对于降低患者的发病率和死亡率具有积极的影响，对于二级预防更加经济有效。

心血管康复包含多学科方法来支持患者的功能状态、改善症状、生活质量、早期职业再进入和心理康复。早期干预可以减少功能丧失和患者暂时或永久残疾导致的生产力下降。

典型的多学科团队包括（但不局限于）一名专科医生、一名精神科医师或心理医师、一位护士、一位健康教育者或咨询者，一位膳食家或营养学家，一名运动生理学家、一位作业治疗师、一位理疗师、一位职业治疗师、一位社会工作者和一位药师。

多学科计划不仅包括教育、咨询和行为干预，还应包括体力、药理学、社会心理学、职业和作业康复治疗。

参考文献

GiannaMRodriguez.medscape.VascularDiseasesandRehabilitation.

本文作者：Selina

本期编辑：Samara

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