万象庚新middot第8期困难路径下

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郭庚

医学博士，博士后，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，博士后合作导师

医院血管神经外科主任。山西省学术技术带头人，山西省首批“三晋英才”拔尖骨干人才，山西省首届青年医师奖获得者，山西省高等学校领军人才，山西省高等学校优秀青年学术带头人。意大利佛罗伦萨大学careggi医院神经外科访问学者。擅长脑（脊髓）血管病的手术与介入治疗。担任中华医学会神经外科学分会青年委员会委员、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组委员、山西省医学会神经外科学分会委员兼青委副主委、山西省医师协会神经外科医师分会委员兼副总干事。兼任9种学术期刊编委及审稿专家。主持国家自然科学基金、中国博士后科学基金等9项。近年来发表学术论文50余篇，其中18篇被SCI收录。获山西省科技进步二等奖、三等奖各1项。

术者：郭庚张文举吴勇强郭晓隆

整理：张文举

临床病史及影像

患者，男性，79岁。

????????主诉：????????“间断TIA发作3年，发现右侧颈总动脉狭窄3年”入院。

病史：年4月因间断发作双眼一过性黑矇就诊，入院检查后发现左侧颈内动脉起始处重度狭窄，后局麻下行左侧颈内动脉起始处重度狭窄球囊扩张+支架成形术。

本次入院后CTA示：右侧颈总动脉远端管腔重度狭窄；左侧颈内动脉球部及颈总动脉远端支架术后；双侧椎动脉部分管腔闭塞。

既往史：高血压、高脂血症、肝囊肿、双肾囊肿、结肠多发息肉、甲状腺多发结节、双眼白内障、双肺肺气肿等。

神经系统查体:无明显阳性体征

图1

术前CTA-VR

图2

术前CTA

显示右侧颈总动脉远端重度狭窄，累及分叉部

图3

术前CTA-MIP

显示左侧颈内动脉支架术后状态

图4

术前CTA-VR

显示左侧颈内动脉支架术后状态

术前主要诊断:1.右侧颈总动脉远端重度狭窄2.左侧颈动脉支架术后

3.双侧椎动脉部分管腔闭塞

治疗方案：

右侧颈总动脉远端重度狭窄球囊扩张+支架成形术

术前准备：ASPmg+Clopidogrel75mg1Week

如何建立有效治疗路径？

图5

术前右侧头臂干造影

显示右侧锁骨下动脉迂曲，右侧颈总动脉末端近分叉部管腔重度狭窄，分叉后颈内动脉血流减慢

使用cm泥鳅导丝携带Simmons-2造影导管到达右侧头臂干，造影显示：右侧椎动脉V1段闭塞，通过颈深动脉代偿V2段以远；右侧颈总动脉末端重度狭窄，颈内动脉血流速度减慢。

如此Ⅲ型主动脉弓且颈总动脉远端病变如何建立治疗通路？

通过交换及球囊锚定技术，先以泥鳅导丝将Simmons-2送至右侧锁骨下动脉，首先通过交换将伴行V-cm微导丝经右侧锁骨下动脉送至右侧肱动脉内，然后把Simmons-2撤出至体外。再经V-cm微导丝将同轴5FMP-A1+8FGuiding引入至右侧头臂干内，最后撤出5FMP-A1导管，以V-cm微导丝支撑、维持8FGuiding稳定于右侧头臂干近颈总动脉开口处。

图6

△V-cm伴行导丝维持8FGuiding稳定于右侧头臂干内

图7

图8

△工作位蒙片显示Avigo微导丝通过狭窄段后将6FSpiderFX保护伞于右侧颈内动脉C1段释放。

图9

图10

△经保护伞微导丝引入LitePAC5-30球囊由远及近进行两次狭窄部位扩张，可见第一次扩张过程球囊下段的“卡腰”征象。

8FGuiding系统支撑力可否维持下一步输送支架系统以及支架释放过程？如果整体疝入主动脉弓内将是灾难性后果！！！

视频1

狭窄远端第一次球囊扩张

视频2

狭窄远端第二次球囊扩张

球囊扩张完成后，支架系统如何到位？

将LitePAC球囊回撤至R-CCA中段，同时缓慢撤出伴行V-cm微导丝；然后充盈球囊进行锚定后，顺球囊系统将8FGuiding推送至R-CCA内稳定，抽瘪球囊并将球囊系统撤出至体外，进而完成治疗通路的建立。

视频3

球囊锚定及8FGuiding到位

图11

支架释放术后工作位蒙片

Protege9.0-40mm支架远端于颈总动脉远端原位释放

图12

术后工作位及侧位蒙片

显示支架形态及位置满意

视频4

视频5

视频6

△术后工作位及正侧位造影，显示狭窄段管腔改善明显，血流恢复。

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