问术ASK张鸿坤教授团队血管清道工R

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编者按

非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。

今天小编就为大家分享由浙江大医院血管外科张鸿坤教授团队带来的血管清道工：RotarexS机械血栓切除系统在下肢动脉硬化闭塞伴血栓性病变中的应用分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨！

病例详情

病例情况

年龄：73岁

性别：女性

主诉：左下肢间歇性跛行半年，加重1月余

查体：左下肢皮肤变薄和干燥、毛发减少、肌肉萎缩，足趾皮肤略苍白，无溃疡。

触诊：左侧股动脉搏动可及，左腘动脉搏动未及，胫后动脉、足背动脉搏动不明显。

ABI：右侧0.82，左侧0.26

危险因素：高血压

影像学检查：下肢动脉CTA提示：左侧股浅动脉远端闭塞，双侧膝下动脉多发狭窄闭塞

诊断：

下肢动脉硬化闭塞症

高血压

病例特点

患者为73岁老年女性，本次因左下肢缺血症状入院，既往左下肢轻度跛行，最近一月突然加重；影像学检查提示左侧股浅动脉远端闭塞，双侧膝下动脉多发狭窄闭塞。综合临床和影像学特点，同时无任何心脏病史，提示该病例符合下肢动脉硬化闭塞症，可能伴有急性血栓形成。

下肢动脉CTA

左侧股浅动脉远端闭塞，双侧膝下多发狭窄闭塞，部分侧枝形成

治疗策略

1.入路选择：顺穿或逆行翻山均可，但考虑到万一病变坚硬需要逆穿开通，最终选择常规翻山入路；

2.导丝开通病变时根据导丝通过情况判断病变性质，尽量不要成袢；

3.通过病变后造影判断有无血栓，如果存在血栓则先行吸栓手术；

4.最后根据病变情况选择药物球囊扩张或支架植入。

器械选择计划

1.准备如下器械

普通球囊：3mm、4mm、5mm

药物球囊：5mm

吸栓导管：RotarexS机械血栓切除系统6Fcm

支架：无

2.入路首先选用6F短穿刺鞘，翻山鞘选用6F55cm长鞘；

3.导丝及导管：泥鳅导丝配合PIGTAIL导管翻山，导入硬导丝送入长鞘；V18导丝配合单弯导管通过闭塞段。

手术过程

（1）穿刺右侧股总动脉，置入6F泰尔茂穿刺短鞘；

（2）泥鳅导丝配合PIGTAL至腹主动脉造影显示：腹主、双侧髂总、髂外动脉、股总动脉、股浅动脉近端、股深动脉血流通畅（腰椎骨水泥影响腹主显影）；

（3）更换6F翻山鞘后，再次造影提示：左侧股浅近端通畅，股浅动脉远端-腘动脉移行段闭塞，胫前、腓动脉基本通畅伴轻中度狭窄，胫后动脉严重狭窄闭塞；

（4）V18导丝配合单弯导管通过狭窄和闭塞段。

导丝前行有一定阻力，通过缓慢钻行，寻找缝隙前进，最终直接返回远端真腔；

（5）使用BD3mmBantam球囊扩张股浅远端闭塞段，然后造影证实闭塞性病变中有明显血栓成分。遂使用BDRotarexS机械血栓切除系统到病变段吸栓，未使用保护伞情况下，自近端至远端缓慢前行，最远端病变留到最后退行抽吸；

（6）反复吸栓3遍后，可见病变段血栓明显减少，暴露出原始狭窄闭塞病变。另外膝下两分支血流通畅，未见明显栓塞事件；

（7）再使用BD4mmBantam球囊扩张，造影提示：股浅远段血流明显改善，病变段可见明显狭窄，无血栓残余，无夹层形成；

（8）再使用BD5mmBantam球囊扩张，造影提示血流完全恢复，未见明显狭窄及夹层。

（9）选择先瑞达5mm药物球囊扩张股浅远段病变

（10）最后造影股浅动脉、腘动脉、膝下动脉血流通畅。

术后用药方案

拜瑞妥10mgqd，拜阿司匹林mgqd，阿托伐他汀钙片20ugqn

术后ABI

右侧0.83，左侧0.88

术后小结

下肢动脉硬化闭塞性病变，有时会伴有急性血栓形成。术中应根据导丝通过情况、造影结果等综合判断是否伴有血栓。RotarexS机械血栓切除系统可以较好的清除病变中的血栓，暴露出原始病变利于后续治疗，从而避免高龄患者溶栓出血风险及远端栓塞风险，实现安全有效的一站式治疗。

专家点评延展讨论

1.本病例系下肢动脉硬化闭塞基础上急性血栓形成，临床表现和影像学特点均提示这种可能性，这就需要我们在术前做好血栓清除的预案，从而避免术中被动。

2.通过病变及管腔准备：导丝顺利通过病变，基本符合硬化闭塞性病变合并血栓的表现，小球囊扩张后的造影更是进一步证实了术前的判断。

3.RotarexS机械血栓切除系统可以有效的清除硬化闭塞病变中的血栓，有时对于陈旧血栓，可能需要反复抽吸，最终清除效果比较理想，并且远端栓塞概率较低。

张鸿坤教授

浙江大医院血管外科主任、教授、主任医师。中华医学会外科分会血管外科学组委员、中国医师协会血管外科医师分会常委、浙江省医学会血管外科分会主任委员、浙江省医师协会血管外科医师分会主任委员、浙江省中西医结合学会周围血管疾病专业委员会主任委员、浙江省医学会介入分会副主任委员。

李栋林教授

浙江大医院血管外科副主任、医学博士、主任医师、浙江大学硕士生导师。浙江省卫生高层次人才。国际血管联盟世界青年委员会副秘书长、国际血管联盟中国分部青年委员会副主任委员、中国医师协会血管外科分会内脏专委会委员、中国医师协会腔内血管学分会研究与转化委员会委员、中国中西医结合学会血栓闭塞性脉管炎专委会委员。浙江省医学会血管外科委员会委员兼秘书、浙江省医学会显微外科委员会委员、浙江省医师协会血管外科分会委员会委员、浙江省中西医结合学会周围血管专委会委员、《中华血管外科杂志》通讯编委、《中国血管外科杂志（电子版）》编委、《中国胸心血管外科杂志》中青年编委。

科室介绍

发展历程：

年10月，浙大一院血管外科专业病房成立，是浙江省成立最早的血管外科。在老一辈潘松龄主任、汪忠镐院士和李鸣主任的引领和辛苦耕耘下，浙大一院血管外科已成为浙江省实力最强、国内知名的血管外科，获得国家重点学科（普外科）、国家临床重点专科（心脏大血管外科）等一系列称号，是浙江大学外科学博士、硕士学位点。如今，在张鸿坤主任的带领下，浙大一院血管外科将更加齐心合力、励精图治，不忘初心、砥砺前行。

科室规模：

科室目前在庆春院区、之江院区、余杭院区总共拥有70张床。血管外科医生20余名，其中主任医师2名，副主任医师4名。浙江大学博士生导师1名，硕士生导师2名。

临床特色：

1.　　主动脉夹层的全腔内治疗

在主动脉夹层的腔内治疗方面积累了丰富的经验，在国际上首次提出StanfordB型主动脉夹层的手术时机（发表于JACC杂志），主动脉壁间血肿的诊治策略（发表于JET杂志），孤立性腹主动脉夹层的形态学分型（JVS杂志），以及主动脉夹层形态学理论（中华普外杂志）。在累及主动脉弓部疾病的腔内治疗疑难领域，也做了重大探索工作，创新性的应用针刺原位开窗技术重建弓部分支，拓展了腔内治疗适应证，为主动脉夹层的全腔内治疗积累了宝贵经验。

2.　　复杂胸腹主动脉瘤的腔内治疗

擅长开展各种复杂胸腹主动脉瘤的腔内治疗，应用平行支架技术、自制分支支架技术等重建髂内动脉，应用开窗技术、分支支架技术等重建内脏动脉分支。另外，还在国际上首创使用超声造影引导下瘤腔穿刺治疗EVAR术后复杂II型内漏，获得了较好结果。

3.　　内脏动脉夹层的腔内治疗

在孤立性肠系膜上动脉夹层、孤立性腹腔干动脉夹层的诊治领域积累了丰富的经验，拥有国际单中心最大病例数，在国际上首次提出孤立性肠系膜上动脉夹层的改良分型（JVS、EJVES杂志）和腹腔干动脉夹层的形态学分型（JVS杂志），并提出基于形态学分型的诊治策略，为这一疾病的治疗提供了有意义的探索。

4.　　下肢动脉介入新技术

擅长开展各种复杂的下肢动脉介入治疗，致力于各种前沿新技术的推广和应用，率先开展各种动脉减容技术和DCB扩张技术，积累了丰富经验。

科研奖励：

承担国家自然科学基金10余项、浙江省自然科学基金6项、浙江省科技厅重点项目3项。参编专业书6本。

研究成果发表于国际顶级心血管杂志及血管外科杂志，包括JACC，JVS，JET,EJVES等。

研究成果曾获浙江省科技进步三等奖、浙江省卫生厅科技进步一等奖、浙江省卫生厅科技进步二等奖等。

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