血流储备分数在肾动脉狭窄腔内修复术中的应

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血流储备分数在肾动脉狭窄腔内修复术中的应用价值

作者：郭曦李彭刘光锐黄小勇李铁铮王国勤谌贻璞勇强黄连军

文章来源：中华心血管病杂志,,43(05)

摘要1

目的

探讨血流储备分数(FFR)在肾动脉狭窄腔内修复术中的应用价值。

2

方法

回顾性分析年5至11月在我院行FFR指导下腔内修复术的9例肾动脉选择性造影诊断中度狭窄(50%～69%)患者的临床资料。肾动脉造影示狭窄程度为中度且患侧肾脏的肾小球滤过率低于正常值，或肾动脉造影结果与术前超声检查不符的患者，行FFR检查。FFR0.90的患者终止手术，并定期复查；FFR≤0.90或肾动脉狭窄近远端平均压差20mmHg(1mmHg＝0.kPa)的患者，则行肾动脉腔内修复术。术后观察介入治疗效果，术后1和3个月行声学造影检查。

3

结果

术前超声显示肾动脉重度狭窄(≥70%)6例，中度狭窄3例。2例患者FFR0.90，未行肾动脉腔内修复术；其余7例患者术前FFR为0.81±0.09，肾动脉支架术后FFR为0.94±0.03(P＝0.)，术后即刻造影示肾动脉狭窄解除，支架内血流通畅。术后1和3个月声学造影检查示支架内血流均通畅，无支架内再狭窄。在行肾动脉腔内治疗的患者中，术后3个月血压恢复正常2例，应用1或2种降压药可以控制血压5例。

4

结论

对肾动脉中度狭窄患者应用FFR评估靶器官的血流灌注可能有助于指导腔内修复术，并评估即刻效果。

近年来，血流储备分数(fractionalflowreserve，FFR)广泛应用于指导经皮冠状动脉介入治疗，随着器械的改进和临床证据的积累，FFR已成为辅助并评估血管腔内修复术的新手段[1,2]。Mangiacapra等[3]在年的多中心肾血流FFR研究中，提出了肾动脉严重缺血并行手术干预的指标，但国内罕见相关研究。本研究对术中造影诊断肾动脉临界病变且实验室检查高度疑似缺血的患者进行FFR检查，分析其临床应用的意义。资料与方法1研究对象

回顾性分析年5至11月在我院行FFR指导下腔内修复术的9例肾动脉选择性造影诊断中度狭窄(50%～69%)患者的临床资料。其中，男性5例、女性4例；年龄(51.9±7.5)岁。患者在术前均签署知情同意书。

2FFR的测量和肾动脉腔内修复术

患者常规取仰卧位，消毒铺巾后股动脉置管。以5FRDC导管或JR3.5导管行双侧肾动脉造影，发现病变后由2位经验丰富的副主任医师判断狭窄程度。若肾动脉狭窄程度为重度(≥70%)，则直接行腔内修复术；若肾动脉狭窄程度为中度，且伴有患侧肾脏GFR低于正常值，或与术前影像学检查不匹配(如术前超声为重度狭窄，术中肾动脉造影为中度狭窄)，则测量FFR。

将6F指引导管和0.英寸(1英寸＝2.54cm)亲水超滑导丝通过三联三环注射器与对比剂相连，将FFR导丝与动脉生理检测仪相连，进行首次导管腔内导丝始零。指引导管固定在肾动脉开口附近，将FFR导丝(美国圣犹达公司)送入腹主动脉，进行主动脉压力始零，并进行相互校正匹配。将FFR导丝送至受检肾动脉中远段，以保证压力传感器完全进入肾动脉。撤出导引针并拧紧Y阀，观察主动脉压力和压力导丝的压力数值与波形。

如果拧紧Y阀后，差值超过±9mmHg(1mmHg＝0.kPa)，需要重新调整压力传感器位置，重新较零；如果导丝压力波动幅度大于主动脉，考虑受指引导管内残余对比剂干扰，须使用生理盐水冲洗指引导管；若主动脉和压力导丝压力差值在±9mmHg以内，重新匹配进行压力补偿核对。

基准压力读数稳定后撤出导引针，拧紧Y阀，通过指引导管给予腺苷或三磷酸腺苷(ATP)，实现最大血管充血状态后开始连续记录，回撤导丝进入指引导管，完成测压后仪器自动显示FFR最低值，也可人工分析确定FFR最低值。主动脉平均压与压力导丝平均压的差值在±5mmHg以内，说明数据准确、没有飘移，否则应重复整个操作过程。

FFR0.90的患者终止手术，并定期复查。FFR≤0.90或肾动脉狭窄近远端平均压差20mmHg的患者行肾动脉腔内修复术，术后固定指引导管，重复FFR压力导丝操作，评估手术效果。

肾动脉腔内修复术：测量FFR后固定指引导管，并依据肾动脉与腹主动脉成角关系选择路径导丝(部分对支撑力要求不大的病变可选择FFR导丝)。以直径3～5mm的前扩张球囊预扩张，置入球扩式肾动脉支架，部分患者以原球囊行后扩张。术后患者常规口服抗凝药物。

3随访

术后1和3个月，患者在我院门诊复诊，并行声学造影检查。

4统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，手术前后FFR的比较采用配对t检验。采用双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。

结果1基本情况

左侧肾动脉受累7例，右侧肾动脉受累2例。术前超声显示重度狭窄(≥70%)6例，中度狭窄3例。患者均行声学造影检查，患侧肾皮质灌注时间延迟达峰值2s2例，2s5例，10s2例。患者均行分肾核素检查，患侧肾脏的肾小球滤过率(GFR)正常2例，患侧肾脏GFR较健侧肾脏降低10ml/min7例。患者均患高血压，其中2例患者应用3种降压药仍无法控制血压。

2手术情况(图1）

图1

血流储备分数(FFR)在肾动脉狭窄腔内修复术中的应用病例[患者为老年男性，联合应用3种降压药后血压为/mmHg(1mmHg＝0.kPa)。A：选择性右肾动脉造影；B：右肾动脉FFR测量，测量值为0.99；C：选择性左肾动脉造影，肾动脉开口中度狭窄；D：左肾动脉FFR测量，测量值为0.86；E：肾动脉腔内修复术后选择性左肾动脉造影，支架内血流通畅；F：支架术后左肾动脉FFR测量，测量值为0.99]

9例患者均完成了患侧肾动脉FFR测量，过程顺利。其中2例患者肾动脉FFR0.90，未行肾动脉腔内修复术。另外7例患者的FFR为0.81±0.09，行肾动脉腔内成形术，共置入支架7枚。术后造影显示肾动脉支架显影良好，狭窄解除，血流恢复。重复测量FFR，结果为0.94±0.03，与术前比较差异有统计学意义(P＝0.)。

3随访

术后24h7例腔内修复术患者声学造影检查示肾动脉管腔通畅，患侧肾皮质灌注时间延迟达峰值均2s。术后1和3个月，7例患者复查声学造影检查，显示支架内血流通畅。术后3个月，高血压应用2种降压药可以控制2例，应用1种降压药可以控制3例，术后血压恢复正常2例。

讨论

临床上肾动脉血管病变十分常见，病因主要为动脉硬化，其占肾动脉狭窄的90%[4,5]；肌纤维发育不良常见于青年人，女性多于男性；多发性大动脉炎90%见于30多岁以下患者，属于自身免疫性疾病，其中肾动脉受累的患者占60%以上[6]。肾动脉狭窄是引起肾性高血压和(或)缺血性肾病的重要原因。肾动脉狭窄刺激交感神经，进一步激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统[7]，引起难治性高血压。

在其根治术中，腔内修复术是主流的治疗方法。根据肾动脉造影显示的狭窄程度，决定患者是否进行腔内修复术。部分患者的症状和各项实验室结果提示肾动脉缺血，而造影结果显示中度肾动脉狭窄，但这仅仅是影像学范畴上的肾动脉狭窄，并不能确定是否存在缺血。早在20世纪70年代，Gruentzig医生就开创了血管腔内治疗的先河，他应用压力衰减作为评估管腔狭窄程度的指标，以30mmHg压差作为冠状动脉病变是否应该干预的标准。但是，这反映的只是压力，仍不能确定是否存在缺血。

长期以来，选择性肾动脉造影被认为是评价肾动脉解剖学变化的金标准，直径狭窄≥50%被定义为肾动脉狭窄的诊断标准，直径狭窄≥70%的病变则为腔内修复术的手术指征。目前很多研究证实，肾动脉造影确定的狭窄程度并不总是能反映肾缺血的存在，对不引起缺血的病变进行腔内修复术并不能减轻患者的症状，也不能改善患者的预后。

肾动脉病变发展到一定程度可引起肾脏缺血，其缺血的程度不仅与病变狭窄程度有关，还与病变长度、病变血管支配区的范围、侧支循环的建立等因素相关，同等狭窄程度的病变在不同患者或不同侧肾脏可能会产生不同程度的血液动力学改变，因此需要采用反映病变生理学的检查方法来进一步评估[8]。临床上常用的评价方法包括血管多普勒超声检查、反映肾实质血流储备能力的同位素肾图和反映肾皮质血流储备能力的实时谐波超声造影[9,10,11,12,13,14]，但这些检查只能反映肾血流的部分特点，且无法在术中即时评判病变的影响。

FFR最初于年被提出应用于评估冠状动脉病变[1]，随后在世界范围内得到推广，目前已被广泛作为评价冠状动脉病变程度及指导是否行介入治疗的可靠方法[15]。近10年来，国外的研究者开始将FFR运用于肾动脉狭窄的研究，并且获得一定的成果[3]。目前认为对于动脉疾病导致的高血压，肾动脉血流量、压力阶差及变化达到一定程度时，应进行介入治疗，FFR成为指导肾动脉病变治疗的新手段[16,17,18,19]。

FFR是评价肾动脉病变生理学的金标准，是基于肾动脉内压力测量获得的评价病变生理功能参数，即在腺苷等药物诱发肾脏最大充血状态下，肾动脉狭窄病变远端血管内的平均压力与病变近端管腔的平均压比值。其为特异性指标，不受心率、血压等血液动力学变化的影响，也不受动脉微循环病变的影响，重复性好，其数值的降低程度反映病变本身导致肾脏缺血的程度。研究表明，与无创肾脏缺血检测比较，FFR≤0.90定义动脉病变导致肾脏缺血的特异度为%[3]。

FFR导丝指导肾动脉腔内修复术基于常规快速交换导丝支架成形术，并无技术难点，本研究的操作成功率达%。FFR检测解决了腔内修复术改善肾动脉血流灌注的数据化标准问题，可以成为新的金标准指导此项手术，这也是外周血管腔内修复术的新突破，值得大力推广。

我们的体会：

(1)FFR是最大充血状态下狭窄远端血管内平均压(Pd)与肾动脉口部(腹主动脉内)平均压(Pa)的比值，Pa经导管测量，而Pd要用压力导丝测量。

(2)最大充血状态用腺苷等微循环扩张药物诱发。腺苷可静脉或肾动脉内给予，以保证药量和流速，使微循环达到最大程度扩张，减少高估的可能性。

(3)Pa的测量应注意避免导管嵌顿动脉开口，不可应用侧孔导管，导丝测量时压力换能器至少应位于病变以远30mm处，应关紧Y阀，记录稳定的基础和最大充血时的压力曲线和FFR值。

(4)在腔内修复术常用的导丝中，压力导丝的通过性和支撑性较均衡，处理开口向上的肾动脉时，可能存在支撑力不足的情况，我们应用伙伴导丝技术予以弥补。(5)结束时，导丝回到导管口验证Pd＝Pa，以除外信号飘移产生的误差。

通过FFR指导腔内修复术为恢复靶器官血供提供了可靠的保障，但是目前国人在这方面的经验还很少，尚不能证明该技术提供的数据与影像学肾动脉狭窄之间是否存在线性相关。另外，还需要对更多的患者进行长期随访，以探讨FFR在这一领域的应用价值。

点评胡医院心血管病研究所

年我先后接待了2医院接受冠状动脉支架术的患者，均为男性，年龄分别为42和60岁，年长的患者是我在北京医学院时的同届同学。医院心内科前任和现任主任。

2例患者均无临床症状，在体检时做冠状动脉CT，发现左前降支中段狭窄50%～60%，医生建议做冠状动脉造影。冠状动脉造影显示左前降支狭窄70%左右。接下来医生为他们做血管内超声(intravascularultrasound，IVUS)检查，结果显示二人的左前降支中段狭窄程度分别为71%和76%，进而置入了支架。

本无症状的2例患者术后经常胸闷、心悸、出汗，与体力活动无关。这是由于对疾病与支架治疗的远期问题心中无底引起的焦虑症状，经双心门诊治疗，症状显著减轻。

我国目前冠状动脉CT的应用过滥过泛，对筛查发现、经冠状动脉造影进一步证实的冠状动脉临界病变，行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)是过度治疗的严重问题。临界病变是否需要介入治疗，要认真评估临床症状的有无和轻重程度及药物治疗的效果。

对于无症状或药物治疗症状缓解充分的患者，应重视功能性评估，即有无心肌缺血和缺血范围。常用的功能评价手段包括运动负荷心电图、运动核素和血流储备分数(fractionalflowreserve，FFR)。重视解剖学影像评估，强调冠状动脉血管的狭窄程度，超过70%即置入支架这种不正确信息甚至在公众和广大患者中广为传播，成为过度使用PCI技术的一大风口。

上述2例患者应接受缺血的功能评估(包括FFR)，而非IVUS。冠状动脉CT－冠状动脉造影－IVUS的三段式是重解剖轻功能评估的错误流程。这一错误倾向同样较普遍存在于肾动脉狭窄的介入治疗中。

在本期刊出的论著中，黄连军教授团队对使用FFR评估肾动脉狭窄和指导介入治疗进行了初步探索。研究显示，将FFR用于肾动脉狭窄的临界病变评估技术上可行。但肾动脉的解剖和生理特征不同于冠状动脉，适用于冠状动脉临界病变的FFR技术是否适用于肾动脉有待进一步研究。目前发表的研究为单中心小样本的技术可行性探索。FFR对于指导肾动脉临界病变介入治疗的临床价值有待多中心随机对照大样本和长期随访临床预后试验的进一步研究。

中华心血管病杂志

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