一扫而光：经皮冠状动脉参与医治并发症

一打尽：经皮冠状动脉参与医治并发症

引言

随着术者经验的积累和参与医治器械及技术的进步，经皮冠状动脉参与医治（PCI）相干的严重并发症已不常见。但各种并发症仍时有发生，而且是引发接受PCI医治的患者发病率及死亡率的主要原因。

PCI术后并发症依照不同的分类标准大致可分为心源性与非心源性、初期与晚期、轻微与严重、1过性与持久性（见下表）。本文将通过几个典型病例（包括钙化病变、分叉病变、无保护左主干病变和弥漫性病变等）的参与医治介绍PCI相干的并发症。

表PCI相干并发症

心源性并发症

冠状动脉

穿孔

慢血流、无复流

器械嵌顿、栓塞

支架血栓

心律失常

快速性心律失常

缓慢性心律失常

非心源性并发症

比较剂肾病

穿刺部位并发症

血肿

腹膜后出血

股-髂动脉夹层

假性动脉瘤

动静脉瘘

感染

非穿刺部位出血

脑血管事件

血小板减少

胆固醇栓塞

过敏反应

1.支架内球囊高压力扩大致冠脉穿孔病史和诊断性检查

59岁女性患者，既往有2型糖尿病、高血压病、高胆固醇血症及冠心病病史，左前降支（LAD）中远段曾置入药物洗脱支架。4个月前患者因胸痛和心电图V3-V5导联ST段抬高于外院救治，后转至我院，入院时血流动力学稳定。患者诉平日坚持服用阿司匹林和氯吡格雷医治。患者在急诊室开始使用比伐卢定，以后立即行冠状动脉造影。结果显示，右冠状动脉（RCA）通畅（图1），左回旋支（LCX）通畅（图2），LAD远段支架内血栓闭塞（图3）。左室造影显示左室（LV）轻度功能障碍和节段性室壁运动不良。

图1RCA管腔通畅，管壁不规则。

图2LCX管腔通畅，管壁不规则。

图3LAD远段支架内血栓栓塞（白色箭头）。

医治策略

LAD中段行PCI冶疗。

医治进程

PCI术前给予负荷量阿昔单抗并保持静点。诊断性冠状动脉造影完成以后更换为指引导管，使用0.英寸软头导丝顺利通过LAD血栓病变。血栓抽吸后再使用2mmx15mm球囊在病变部位进行扩大，LAD血流恢复（图4）。血管内超声（IVUS）检查发现支架膨胀不良（最小管腔直径为1.6mm，最小管腔面积为2.5mm2），并可见支架壁附着血栓，参考血管直径为2.7mm。使用2.5mm直径高压球囊在支架膨胀不良处反复扩大（图5）。复查IVUS显示支架内最小管腔面积增至3mm2。随后再使用2.75mm直径高压球囊在支架膨胀不良处反复扩大，最大扩大压力20atm（latm≈.kPa），终究结果支架膨胀较前改良（图6）。

图4血栓抽吸及球囊（2mmx15mm）扩大后冠状动脉造影显示LAD血流恢复。

图5IVUS检查发现原支架膨胀不良且参考血管直径为2.7mm，故使用2.5mm高压球囊支架内扩大

图6复查IVUS发现以2.5mm球囊扩大后仍有支架膨胀不良，故使用2.75mm高压球囊支架内扩大，最大扩大压力20atm。

并发症及处理

高压力扩大后重复造影显示，支架远端冠状动脉穿孔（图7）。立即在穿孔部位以小压力球囊扩大，停用比伐卢定和阿昔单抗。延续球囊扩大15分钟，在此期间观察到患者反复胸痛及心电图前壁导联ST段抬高。由于长时间球囊扩大未能成功封堵住冠状动脉穿孔，术者决定采取双指引导管技术，即在延续球囊扩大的同时，将指引导管缓慢撤离冠脉开口，另外一根8Fr指引导管经对侧股动脉送至左主干开口（图8）。将第二根0.英寸指引导丝通过8Fr指引导管送至LAD近段，然后通过该指引导丝送覆膜支架（3mmx12mm，美国市场上最小直径的覆膜支架）至封堵球囊的近端。封堵球囊迅速放气并向近端回撤以便第二根导丝通过，并推送覆膜支架至冠状动脉穿孔部位。虽然覆膜支架以高压力（18atm）释放，穿孔仍未能完全封堵住（图9）。置入第二个完全相同的覆膜支架至第一个覆膜支架内，并以22atm释放。重复造影显示穿孔封堵成功（图10）。但不幸的是，由于推送覆膜支架进程中指引导管操作不慎致使左主干出现夹层。立即在左主干置入3.5mmx8mm西罗莫司药物洗脱支架1枚，继以4mm短球囊进行后扩大。最后造影结果显示，左主干和LAD管腔通畅，血流TIMI3级（图11和12）。术中患者血流动力学相对安稳。术后床旁超声心动图显示心包少许积液。1年后随访患者无症状，心功能良好，负荷实验无缺血表现。

图7球囊扩大后造影显示支架远端冠状动脉穿孔（白色箭头）。

图8该图显示双指引导管技术。在延续球囊扩大的同时，将指引导管缓慢撤离冠脉开口（短箭头1），另外一根8Fr指引导管经对侧股动脉送至左主干开口（短箭头2）。将第二根0.英寸指引导丝通过8Fr指引导管送至LAD近端，然后通过该指引导丝送覆膜支架至封堵球囊的近端（长箭头）。

图9封堵球囊迅速放气并向近端回撤以便第二根导丝通过，并推送覆膜支架至冠状动脉穿孔部位，虽然覆膜支架以高压力（18atm）释放，穿孔仍未能完全封堵住。

图10置入第二个完全相同的覆膜支架至第一个覆膜支架内，并以22atm释放。重复造影显示穿孔封堵成功，但由于推送覆膜支架进程中指引导管操作不慎致使左主干出现夹层。

图11和12立即在左主干置入3.5mmx8mm西罗莫司药物洗脱支架1枚，继以4mm短球囊进行后扩大。最后造影结果显示，左主干和LAD管腔通畅，血流TIMI3级。

病例分析

该例冠状动脉穿孔是由于使用超越血管直径（2.7mm）的球囊（2.75mm）扩大膨胀不良的支架引发。虽然普遍认为在支架内使用大号球囊进行后扩大是安全的，但该病例告知了我们一个不同的情况。处理支架膨胀不良常具有挑战性，膨胀不良处的冠状动脉斑块纤维化或钙化严重。这种情况下，建议选用稍小一号的球囊（直径略小于中膜-中膜径长，如该病例选用直径2.5mm的球囊）高压力扩大更加安全。如果该方法失败，有术者尝试高压球囊扩大后在膨胀不良部位采取激光能量进行解决。

冠状动脉穿孔一旦产生，即刻采取有效措施进行处理非常关键。立即进行球囊扩大封堵穿孔部位、停用抗凝药物、采取双指引导管技术输送覆膜支架等对减少临床后遗症均非常有效。

经验教训

1.尝试解决支架膨胀不良时，避免使用直径超过中膜-中膜径长的球囊。相反，建议选用稍小一号的球囊以高压力扩大，撤出球囊之前必须造影证实没有冠状动脉穿孔。

2.冠状动脉穿孔一旦产生，采取双指引导管技术输送覆膜支架是一种有效的处理策略，该策略对保证支架输送进程中血流动力学稳定极其重要。

2.分叉病变PCI进程中导丝致冠脉穿孔病史和诊断性检查

71岁男性患者，既往有高血压病、高脂血症及冠心病病史，诊断劳力型心绞痛，运用最大剂量药物医治症状仍严重。冠状动脉造影结果显示两支病变，累及LAD中段-对角支分叉（Medina1,1,1型）和钝缘支（OM）（图13和图14）。

图13正头体位造影显示LAD-对角支分叉病变（Medina1,1,1型）（白色箭头）。

图14左头体位造影显示LAD-对角支分叉病变（Medina1,1,1型）（白色箭头）。

医治策略

LAD中段分叉病变行PCI冶疗。

医治进程

入院后给予阿司匹林和氯吡格雷口服，PCI术前开始运用比伐卢定医治。沿7Fr被动支持左冠指引导管将两根软导丝分别送至LAD和对角支（图15）。两支血管均使用球囊预扩大，然后采取mini-Crush双支架技术处理分叉病变，均置入紫杉醇药物洗脱支架，效果良好（图16和17）。交换导丝穿越支架眼至对角支困难，更换为亲水涂层导丝后成功。LAD-对角支分叉病变处理终了后，再于OM置入1枚支架（图18）。术中患者无明显不适症状，血流动力学稳定。

图15将两根0.英寸软头导丝分别送至LAD和对角支。

图16LAD-对角支分叉病变采取mini-Crush技术置入支架后正头体位造影。

图17LAD-对角支分叉病变采取mini-Crush技术置入支架后左头体位造影。

图18LCX中段和OM置入支架后正足体位造影显示，侧壁少许心包染色（白色箭头）。

并发症及处理

PCI术后3小时，患者诉乏力和出汗。体格检查：心率次/分，血压65/30mmHg，颈静脉怒张。床旁超声心动图显示中量心包积液，右心房和右心室萎陷。立即返回导管室行心包穿刺术（引流出mL不凝血后患者病情迅速趋稳）并留置猪尾导管。复查冠状动脉造影显示，前侧壁心包染色（图19）。继续推注造影剂，染色范围固定，未见明显扩大。猪尾导管留置1夜，未再引出血性液体。

图19心包穿刺引流后右足体位造影显示，前侧壁心包染色（白色箭头）。

病例分析

该病例系PCI进程中指引导丝而至冠状动脉穿孔。虽然术中未见穿孔，但回顾手术过程发现，OM置入支架后造影时已有少许局限性的心包染色（图18）。术者当时只专注于置入OM支架，而疏忽了LAD-对角支远段区域的心包染色。很明显，穿孔很小，血液渗透心包速度较慢。

最有可能的缘由是使用亲水涂层导丝穿越支架眼至对角支进程中产生了穿孔。使用亲水涂层导丝时，若没有全程透视或操作不慎，容易滑入小的末梢血管。室性早搏可能是穿孔后最早出现的征象。一般而言，亲水涂层导丝不应作为通过非闭塞病变的首选导丝。必须使用时，应在通过病变后尽量更换为非亲水涂层软导丝。如更换导丝困难，术者应时刻注意使亲水涂层导丝头端保持在视野范围内并密切