学习和探索16颈动脉非急性闭塞介入治

颈动脉非急性闭塞（亚急性或慢性）介入再通是当前缺血性脑血管病介入治疗的热点和难点。

一、困惑及其原因

目前，颈动脉非急性闭塞介入再通治疗策略还不明确，有不少争议，最为困惑的是采用何种栓塞保护策略？因为颅内动脉栓塞是介入再通治疗发生风险最大的严重并发症。虽然，当前有多种保护策略可选，如：近端保护、远端保护、双保护等；但具体到个案时，介入医生仍面临巨大挑战。

其他重要问题还有：导丝的选择和通过技术？球囊扩张策略？腔内血栓如何处置？，等等。许多问题还难以给出确切答案。

这一切问题的根源在于，相对于颈动脉狭窄，颈动脉闭塞的病理机制要复杂得多。因颈动脉管腔处于闭塞状态，目前的常规术前血管评估所得的病理机制信息有限。介入医生面对的是一个没有窗户的关了门的“黑屋子”，通常依靠术中操作反馈和造影，以获取颈动脉闭塞段的病理信息，据此制定或调整治疗策略，存在不确定性是必然的。

二、关键病理机制信息

因此，为安全高效实施颈动脉非急性闭塞介入再通治疗，术前需尽可能了解其病理机制，并回答以下关键问题：

1.闭塞颈动脉供血区域脑梗死和血流灌注情况？

2.颈动脉闭塞病变位置、范围和原因？

3.闭塞颈动脉颅内分支血管是否合并狭窄-闭塞？

4.如何预估颈内动脉起始部闭塞斑块导丝的通过性？

5.闭塞段颈动脉管腔内是否合并血栓，以及血栓范围和形成的大概时间？

6.如果闭塞段管腔无血栓，如何判断管腔闭塞时间的长短？

三、多模式影像评估方法

影像技术进步促进了脑血管病诊疗的快速发展，尤其是当代先进的多排螺旋CT和高场强MRI。这些技术有多种成像模式，可提供较全面的病理机制信息，包括：脑组织缺血改变、血流灌注、血管腔异常、血管壁病变等。

在笔者单位，如果颈动脉非急性闭塞患者有意向行介入治疗，均建议术前行多模式CT和MRI评估，具体方案如下：

1.多模式CT（东芝螺旋CT，排）

颅脑CT平扫+脑部CTP+颈部CTA；

根据CTP动脉晚期图像重建颅脑CTA。

2.多模式MRI（西门子/GE，3.0T）

常规颅脑T1WI、T2WI和FLAIR；

脑DWI和ADC，SWI；

颅脑3D-TOF-MRA，颈部增强MRA；

颈内动脉全程三维黑血高分辨T1序列（T1-SPACE或T1-CUBE）平扫+增强。

四、多模式影像应用解读

1.脑梗死和严重低灌注区域错配

颈动脉闭塞择期介入再通治疗的关键指证是：第一，脑梗死或脑缺血发作；第二，存在大范围严重血流动力学障碍。第一个指证比较好把握，第二个指证常难以界定。文献报道中使用较多的方法是血流储备评估，但国内开展此技术的医疗机构甚少。笔者单位采用脑梗死和严重低灌注区域错配的方法来进行决策（案例1-3）。01案例男，50岁；NIHSS-2。

左侧颈内动脉闭塞，闭塞侧半球大范围严重低灌注，但梗死体积很小，临床症状轻，此患者从介入再通治疗获益的可能性较大。

△图1：CTA示左侧颈内动脉闭塞。△图2：CTP示左侧半球大范围TTP显著延长，左侧CBF较对侧稍降低，而左侧CBV较对侧增高。△图3：DWI示左侧半球多发小梗死灶。02案例男，51岁；NIHSS-16。

左侧颈内动脉闭塞，闭塞侧半球大范围严重低灌注，但梗死组织范围大（且多位于皮层下关键区域），临床症状重，此患者从介入再通治疗获益的可能性不大。

△图4：CTA示左侧颈内动脉闭塞。△图5：CTP示左侧半球大范围TTP显著延长，左侧半球较大范围CBF和CBV较对侧显著降低（提示已经梗死）。△图6：DWI示左侧半球大范围梗死，主要位于皮层下。03案例

男，43岁；既往脑梗死，mRS-0。

右侧颈内动脉闭塞，侧支循环代偿良好，右侧半球无明显严重低灌注区域，此患者卒中风险低，无介入治疗指证。

△图7：CTA示右侧颈内动脉闭塞。

△图8：CTP示右侧半球局部TTP稍延长，右侧CBF和CBV与左侧基本对称。

△图9：FLAIR示右侧分水岭陈旧性小梗死灶。

2.介入治疗路径术前通过无创影像评估了解介入路径（图10和11），有利于提前制定手术策略和器械准备，提高手术效率。从事神经介入治疗的医生对此十分熟悉，此处不加赘述。

△图10：Ⅰ型主动脉弓，弓上动脉无明显迂曲。

△图11：Ⅲ型主动脉弓，左侧颈总动脉迂曲，左侧颈外动脉通畅。

3.颈动脉闭塞的位置、原因和范围粥样硬化是颈内动脉起始部闭塞的最常见原因，CTA及其重建图像可于颈内动脉起始部位检测到低密度斑块（常合并或多或少的钙化），并可大致确定斑块的范围（案例4）。如果CTA于闭塞颈内动脉近端未检测到斑块，则要考虑闭塞病变位于颅内（案例5）；此时，管壁高分辨MRI可通过检测典型斑块征象来确定颅内颈动脉闭塞病变位置（案例6）。另外，管壁MRI还可明确鉴别颈动脉粥样硬化闭塞（案例7）和夹层性闭塞（案例8）。04案例

右侧颈内动脉起始部粥样硬化闭塞，CTA显示了低密度斑块合并高密度钙化，以及斑块范围。

△图12：CTA示右侧颈内动脉闭塞（橙箭），CTA源图像示右侧颈内动脉起始部低密度斑块合并钙化（黄箭）。

△图13：CTA多平面重建图像显示了右侧颈内动脉起始部低密度斑块的范围（红箭）。

05案例

左侧颈内动脉闭塞，起始段未检测到低密度斑块或斑块钙化，提示闭塞病变位置在颈内动脉窦部以远。

△图14：CTA示左侧颈内动脉闭塞（橙箭），CTA多平面重建图像于颈内动脉起始段未检测到低密度斑块或斑块钙化（红箭）。

06案例

右侧颈内动脉闭塞，管壁高分辨MRI于右侧颈内动脉末端检测到管腔闭塞的偏心强化斑块，CTA于强化斑块部位检测到斑块钙化高密度。

△图15：CTA示右侧颈内动脉近端闭塞，右侧床突上段颈动脉钙化斑块（黄箭）。

△图16：管壁高分辨MRI（增强T1-SPACE）于右侧颈内动脉床突上段检测到管腔闭塞的偏心强化斑块（橙箭），同时还检测到左侧颅内颈内动脉局部管壁偏心增厚（红箭）。

07案例

左侧颈内动脉闭塞，管壁MRI于颈内动脉起始部检测到较局限的混杂信号斑块（轻度强化），斑块远侧为等信号塌陷颈内动脉（有显著强化）。

△图17：T1-SPACE平扫于颈内动脉起始部检测到较局限的混杂信号斑块（红箭），呈轻度强化；斑块远侧为等信号塌陷颈内动脉（黄箭），呈显著强化。

08案例

左侧颈内动脉起始部闭塞，管壁MRI确诊为颈动脉夹层。

图18：颈部增强MRA示左侧颈内动脉起始部闭塞（橙箭）；T1-SPACE平扫于左侧颈内动脉颅外段局部检测典型的壁内血肿高信号（红箭，亚急性期），提示夹层诊断。

4.颈动脉管腔闭塞的范围

颈动脉管腔闭塞范围对预测介入再通治疗的成功率很有价值，尤其是远端闭塞位置；如果血液能经侧枝循环逆流至岩骨段或海绵窦段，则介入治疗再通成功率会很高。CTP动脉晚期源图像或重建CTA图像对于观察闭塞远端位置很敏感（案例9和10），高质量增强MRA也能应用于此目的。09案例

颈内动脉起始部闭塞，血液逆流至海绵窦段。

△图19：颈部CTA示左侧颈内动脉起始段闭塞（橙箭）；头颅CTA示血液逆流至左侧颈内动脉海绵窦段（红箭）。10案例

颈内动脉起始部闭塞，血液逆流至岩骨段。

△图20：颈部CTA示右侧颈内动脉起始段闭塞（白箭）；头颅CTA示血液逆流至左侧颈内动脉岩骨段（橙箭）。

5.闭塞颈动脉颅内分支血管是否合并闭塞性病变

这个问题既简单，又重要；如果合并闭塞颈动脉远侧分支血管床严重狭窄或闭塞（案例11），则介入再通治疗可能既危险，亦无必要。11案例

颈内动脉远端闭塞，同侧大脑中动脉闭塞，新生侧枝血管网形成。

△图21：CTA示左侧颈内动脉颅内段闭塞，左侧大脑中动脉主干未见显影；CTA源图像显示左侧大脑中动脉主干位置紊乱血管影（红箭）；DSA示左侧颈内动脉段床突上段闭塞（橙箭）；右侧颈动脉造影示双侧大脑前动脉远端显影差，经前交通少量代偿左侧血流，并见左侧颅底部新生血管侧枝形成（红箭）。

6.颈动脉闭塞斑块导丝通过性预测这也是一个重要问题，直接关系到器械选择和操作策略。传统血管评估方法很难解决这个问题，管壁MRI可能提供有潜在价值的信息。T1高分辨MRI上，纤维斑块呈低信号，且无强化；钙化呈信号丢失，无强化；这两种斑块组织坚韧，导丝通过困难。如果斑块呈等高信号，且强化（图22），则提示斑块含脂质成分多，或滋养血管丰富，此类斑块组织可能质地疏松，导丝容易通过。

△图22：颈内动脉近端闭塞，T1-SPACE示斑块大部呈等高信号（黄箭），并局部强化（红箭）

7.闭塞段颈动脉腔内是否合并血栓？以及血栓范围和形成的大概时期？传统血管影像学在这个问题上的作用非常有限，而三维黑血高分辨MRI技术则显示出了卓越价值。急性腔内血栓在高分辨T1平扫呈等低信号，且无强化；亚急性血栓高分辨T1平扫呈显著高信号（图23）；慢性机化血栓高分辨T1平扫呈等信号，可见显著均匀或不均强化（图24）。△图23：CTA示右侧颈内动脉闭塞；T1-SPACE示颅外段—海绵窦段颈内动脉腔内充满亚急性高信号血栓（红箭和橙箭）。△图24：CTA示左侧颈内动脉闭塞（橙箭），右侧颈内动脉颅外段局部曲折（红箭）；T1-CUBE也显示左侧颅外颈内动脉闭塞段局部行程曲折（黄箭和白箭），局部管腔内亚急性血栓高信号（黄箭），其他呈等信号（白箭）；增强T1-CUBE示等信号管腔部位可见明显强化（白箭），提示慢性机化血栓。8.如果闭塞段管腔无血栓，如何判断闭塞时间的长短？另一种情况是，闭塞段颈内动脉管腔内无血栓形成，闭塞段轮廓塌陷。此时高分辨MRI表现可分为以下两种类型：1.闭塞段血管轮廓塌陷，高分辨T1平扫呈条状等信号，增强扫描可见显著强化（图25）；2.闭塞段血管轮廓塌陷，高分辨T1平扫呈条状低信号，增强扫描无强化（图26）。正常颈内动脉管壁富含滋养血管，增强高分辨T1扫描可见明显强化。因此笔者推测，第一种类型中强化的组织是闭塞段颈内动脉塌陷的管壁，提示闭塞时间不长，管壁还未因闭塞塌陷而萎谢，保留有滋养血管；第二种类型提示闭塞时间已经较长，管壁因长时间闭塞废用而萎谢，滋养血管消失，所以无强化。△图25：CTA示左侧颈内动脉闭塞；T1-CUBE显示左侧颅外颈内动脉闭塞段轮廓塌陷，呈条状等信号（红箭）；增强T1-CUBE示上述条状等信号显著强化（红箭）。

△图26：T1-SPACE显示颅外颈内动脉闭塞段轮廓塌陷，呈条状低信号（红箭）；增强T1-SPACE示上述条状低信号无强化（红箭）。

五、讨论

1.脑卒中急诊血管内治疗是遭遇战，时间就是大脑，越快越好，术前评估尽量简洁。颈动脉非急性闭塞择期介入再通是阵地战，且手术复杂、难度大，详尽的术前评估可为安全高效实施手术提供关键信息，尤其是先进的多模式影像学评估可使术者在术前就能够全面掌握患者的病理机制细节。

2.介入放射学的本质是在放射影像指导下进行侵入性的微创诊治，此处的放射影像不单单指DSA影像，同时也应包括CT和MRI等其他影像。近来神经血管影像技术快速发展，作为神经介入医生理应深刻理解和熟练掌握这些先进影像技术，并将其应用到神经介入手术实践中去。

3.常规血管影像学评估主要用于检测脑血管管腔异常，而采用黑血技术的管壁高分辨MRI可同时检测脑血管病变的管壁和管腔异常，为脑大血管疾病的诊治提供了一个新的视角。得益于磁共振硬件和软件设备发展，使得大范围三维黑血高分辨扫描成为可能，从而能够实现颈内动脉全程的高分辨成像。通过前文，读者已经了解到管壁高分辨MRI可用于评估颈内动脉闭塞的以下重要信息：

①颈内动脉闭塞病变的位置、范围和原因；

②闭塞颈内动脉管腔内是否合并血栓，以及血栓形成的大概时期；

③如果闭塞颈内动脉管腔内无血栓形成，则根据闭塞段信号和强化特点来大致判断闭塞时间长短；

④根据斑块信号和强化特征，大致推断导丝通过闭塞颈动脉斑块的难易程度。

4.本文介绍了颈动脉闭塞介入再通术前的多模式CT和MRI评估方法和应用解读；但这些评估结果，尤其是高分辨MRI结果，对介入再通治疗策略和技术操作有何潜在价值？笔者将采用真实病例的形式，在另一篇文章中介绍此方面的经验。

原创作者：陈红兵

编辑：黄欣怡

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