整体出发,全面解决中风患者的ldquo

患者胡**，男，59岁，主因“突发言语不利１天”入院。

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患者入院前1天13：50无明显诱因突发言语不利，不完全理解他人言语，言语混乱，语言症状逐渐加重，至15:30我院急诊就诊时（发病1小时40分钟）完全不理解他人言语，无自主语言，无其他伴随症状。

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脑梗死病史2次，无后遗症状,长期服用阿司匹林肠溶片mg1/日，波利维75mg1/日双联抗血小板聚集治疗、阿托伐他汀药物治疗。发病前患者自行停用抗血小板药物、阿托伐他汀1月；有高血压病史10年，血压最高/90mmHg,平素血压控制在/75左右；发现高脂血症1年；40余年前，右肩关节脱臼遗留右肩周肌肉重度萎缩，右上臂抬举不能。

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右利手。血压／mmHg（左、右侧）。心肺腹查体未见明显异常。专科查体：神清，混合性失语。双侧瞳孔等大等圆2.5mm，直接间接对光反射灵敏，示齿、鼓腮、眼睑闭合对称有力，余颅神经查体未见明显异常。右上肢近端肌力2级，余肢体肌力5级，右肩三角肌、肱二头肌重度萎缩，余肢体肌容积、肌张力未见明显异常，共济检查未见明显异常。四肢腱反射对称正常。右侧偏身针刺觉、音叉振动觉减退。右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。

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颅脑CT：左侧大脑中动脉高密度征；颅脑动脉多发钙化。

颅脑MRI：左侧半卵圆中心、颞枕交界区多发散在新发梗死灶；左侧基底节区软化灶；LMCA上干闭塞；RICA眼动脉段重度狭窄。

下肢静脉超声：双下肢深静脉血流未见明显异常；下肢动脉超声：双侧下肢动脉斑块形成。

颅内外血管评估：1.主动脉弓超声：主动脉弓、降主动脉近段血流通畅。2.颈部血管超声：双侧颈动脉内-中膜增厚；右侧锁骨下动脉斑块形成。3.弓上CTA：弓上CTA符合动脉硬化表现；双侧颈总动脉分叉部及颈内动脉起始部管壁混合斑块，右侧管腔轻-中度狭窄，左侧轻度狭窄。右侧椎动脉V1段管壁混合斑块，管腔轻度狭窄；左侧椎动脉全长较右侧细。

心脏评估：1.超声心动图：目前心内主要结构及血流未见明显异常；左心功能正常。2.TCD发泡+微栓子阴性。

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查头颅CT提示未见明显出血，诊断急性脑梗死。于15：50（发病2小时）予标准剂量rtPA静脉溶栓。溶栓后1小时NIHSS评分2分，溶栓后2小时NIHSS评分2分，同时予强化降脂、补液等治疗，患者言语功能较前逐渐好转.

语言测评结果：AQ=42.4分。

选用洛文斯顿作业疗法认知评定量表(LowensteinOccupationaltherapycognitiveassessment,LOTCA)评定认知，患者存在较严重的认知障碍，主要表现为定向，空间知觉，动作运用、视运动组织以及思维操作。

患者失语类型为经皮质感觉性失语，认知功能测评提示定向力、空间知觉、运用功能以及思维操作等认知功能的下降，主要为定向力、思维操作受损明显。

该患者为经皮质混合性失语，AQ值为42.4，波士顿失语症严重程度为1级。患者目前发病时间较短，随着患者对病灶的自我修复，症状会有进一步的变化，此时可暂不设长期目标。待训练一段时间后，再次对患者进行评定，包括阅读和书写，确定长期目标。但根据患者目前的临床表现，仍能判断出患者保留了部分听理解及表达能力，但相对都损害严重，而复述相对保存较好，阅读及书写未评，同时患者存在较严重的认知障碍，主要表现为定向，空间知觉，动作运用、视运动组织以及思维操作。目前为发病初期，应在最大程度挖掘患者言语方面残存功能的同时，改善患者注意力，空间知觉，动作运用等认知功能。

经皮质混合性失语的患者，预后相对较差，需要患者拥有较好的认知能力，对自身行为进行监控和调节，在无法用言语进行表示时，可以通过其他方式，如文字、手势等来进行信息的传递。因此患者的认知能力对其是否能实现与他人的有效沟通是十分重要的。可首先考虑改善患者的注意力水平，从而提高治疗效率，维持治疗的有效进行。同时知觉作为较基础的认知功能，可与注意力训练相结合，逐渐改善患者的视知觉、空间知觉及动作的运用。由于患者在后期可能要使用手势语进行沟通，对动作运用的要求较高，而患者在该方面的损害又较重，因此失用症的康复也是治疗中的训练重点。另外，执行功能的康复，尤其是工作记忆的康复对言语训练的多个方面均有促进作用，因此对执行功能的训练亦不能忽视。言语训练方面，要提高患者的听理解水平，改善发音，然后进一步判断患者的阅读及书写能力，以确定患者下一步的训练重点及代偿方式。

目前对失语症患者同时合并的认知障碍康复重视成程度不够，治疗方法有限。传统认知康复方法包括药物治疗、运动疗法、作业疗法、高压氧治疗、针灸治疗、重复经颅磁刺激等，均可改善其认知功能。近年来，随着计算机技术的不断发展，计算机辅助认知康复训练(Computer-assistedCognitiveRehabilitation,CACR)逐渐兴起，由于其可以节省时间、减轻工作量、及时反馈以及提高患者的注意力和学习兴趣，有效改善卒中患者的认知功能。

在我国，每5位死亡者中四少有1人死于脑血管病，其导致残疾、失语等功能障碍风险极高；高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症等高危因素是卒中预防和管理中的首要危险因素；一旦发生卒中事件，应立即前往具有卒中救治资质的卒中中心进行救治！

着重强调：卒中可防可治！综合、全面、长程管理是关键！