学术园地经骶前间隙双节段椎体间轴向融

解剖学及影像学

局部解剖学

骶前间隙是指骶骨前缘与直肠后壁之间的潜在间隙，其前方为直肠系膜表面覆盖的脏层筋膜，后方为骶尾骨表面覆盖的壁层筋膜，该间隙由丰富的脂肪及疏松的结缔组织填充、易于钝性分离。该间隙及其周围存在许多解剖结构如骶正中动脉、双侧髂内静脉、骶前静脉丛、交感神经丛等。轴向融合术的工作通道就是通过骶间间隙到达位于S1、2连接处的骶骨穿刺点。国内庞彬等学者认为骶前间隙的最短前后径和最靠近中线的左右髂血管间距离(横径)构成了Axi-aLIF工作通道的“操作空间”。S1、2间隙水平线上髂内静脉到骶骨中线的距离被认为是最靠近中线髂血管。

庞彬等学者在尸体上对左右髂血管到骶骨中线的距离进行测量后得出“操作空间”横径男性为5.1～px，女性为5.6～px，术中操作时损伤髂内静脉的可能性小。骶中动脉在骶前位置存在较大的变异、部分甚至缺如，且其仅与双侧节段动脉的分支有吻合，一般不会引起过量出血。骶前静脉丛(由骶前静脉横干、骶中静脉、骶外侧静脉)等共同组成，其由骶前筋膜保护，一般难以损伤。交感神经丛通常位于L5S1间隙，而穿刺点位于S1、2连接处，两者间隔距离超过(22.4±2.9)mm，一般不会损伤。可以认为骶前间隙是一个相对安全的操作区域。

影像学

轴向融合术年由Cragg等人应用于L5S1节段的融合。有相关文献报道其应用于双节段。但可行性缺乏理论依据。Liu等学者通过测量及分析40名成年患者(排除腰骶椎及尾骨肿瘤、骨折、既往腰骶椎手术史)的腰椎MＲI后认为确保安全成功的双节段融合需满足下列标准:(1)轴向内固定螺钉距离L4椎体前缘及后缘最少6mm；(2)轴向内固定螺钉距离L5椎体前缘及后缘最少6mm；(3)轴向内固定螺钉距离S1椎体后缘边界7mm；(4)置入轴向内固定螺钉的路线应位于骶尾部接头和尾骨尖之间。40例患者中有一半的患者理论上能够完成L4、5和L5S1双节段的融合。而还有一半的患者不能完成双节段融合的原因之一是腰骶部生理弯曲比较大。

双节段轴向融合术的手术操作

术前2d进流质饮食，手术前晚及手术前1h行清洁灌肠。患者取俯卧位，腹部垫一软枕。最大程度屈曲膝关节，术中使用C型臂X线机监测正侧位。常规消毒铺巾后，可用碘酒纱布填塞隔离肛门。

手术分4个步骤:①建立工作通道:于左侧臀部靠近尾骨尖25px处作一横形切口(长约1～50px)，用手指钝性分离至骶结节韧带前方；插入钝头分离器，沿骶骨腹面正中线缓慢推进(此过程中需保证钝头分离器紧贴骶骨骨面前进)；至S1、2连接处骶骨前侧皮质骨时在钝头分离器引导下将导针锤入骶骨；沿导针用不同规格扩张管扩张至骶骨前间隙软组织，建立骶骨内的骨性工作通道。整个过程需在C型臂透视机下进行；

②切除椎间盘:合适规格的空心骨钻沿工作通道经骶骨及L5S1椎间盘钻至L5下终板，取出空心骨钻。使用特殊设计的椎间盘铰刀，在C型臂X线机透视下绞碎L5S1椎间盘髓核组织，在操作过程中注意保护椎间盘纤维环的完整性，使用特制的丝状刷将切碎的椎间盘髓核组织取出，待绞碎椎间盘组织完全取出后，继续用合适规格的空心骨钻经骶骨及L5椎体钻至L4下终板，同法切除L4、5椎间盘；

③填充植骨材料:选取合适量的同种异体骨和(或)自体骨屑。用特殊设计的植骨器将植骨材料依次置入L4、5、L5S1椎间隙；

④置入轴向融合钉:用7.5mm空心骨钻在透视下钻入L4椎体至上终板下缘约25px处，经工作通道再次放入导针，换上专用于放置轴向内固定螺钉的导向器；经该导向器置入固定L4、5直径为9mm的轴向内固定钉直至其近端靠近L5下端终板；将固定L5S1直径为11mm的近端轴向内固定钉以相同方式插入与远端轴向内固定钉衔接于L5S1椎间隙，通过旋转近侧螺钉来扩充椎间隙。Li等在尸体上进行解剖研究后指出钝性分离时容易损伤致骶前筋膜层破裂，从而增加筋膜下骶静脉丛大出血的风险。且导针导入时有损伤直肠及骶前静脉丛的风险。因此Li等建议内镜引导下建立工作通道。

双节段轴向融合术的生物力学研究

由腰椎退行性疾病导致的腰椎失稳常见于L4、5和L5S1节段，通常需行融合手术。传统的开放性融合手术经前路和后路直接暴露腰骶椎。不可避免的存在广泛的肌肉等软组织的剥离、神经根牵拉、血管损伤、韧带及关节突等重要结构的损伤，导致腰椎稳定性下降。经骶前间隙双节段轴向融合术创造性的经骶骨将轴向内固定钉置入椎体前柱，保留了椎间盘的纤维环，最大程度的保留了椎体周围的正常组织，从而减少了手术本身对腰椎稳定性的影响。轴向融合术依靠重力及轴向压力增强了椎体间的融合固定且其靠近腰椎瞬时运动轴，比其他内固定方式具有更好的稳定性。

国内外许多学者对单节段及双节段轴向融合术的生物力学进行了比较详细的研究，Ledet等在牛腰骶椎标本上比较了轴向融合与多种传统腰椎内固定的生物力学稳定性，结果显示，轴向融合术能够显著地增加脊柱刚度，降低节段运动范围，在侧向及矢状位的方向提供更好的稳定性，在轴向牵拉与压缩也能达到相似的稳定性。Akesen等通过对新鲜人腰骶椎标本轴向融合术的生物力学测试表明，轴向融合术完整的保留了椎间盘纤维环，有效降低腰椎的有效活动范围，同时辅以后路内固定术能提供更加理想的生物稳定性。

双节段轴向融合术的临床应用

AxiaLIF由Cragg等提出，年单节段AxiaLIF获得美国FAD认证，年AxiaLIF2－level通过美国FAD认证用于双节段(L4、5，L5S1)的融合。目前该技术已在欧美地区应用于临床，取得了良好的临床疗效，国内也有一些临床报道。

双节段轴向融合术的适应证

轴向融合术是腰椎椎体间融合术的一种特殊手术技术，其适应证与传统腰椎融合术相似，但其特殊的工作通道及固定方式决定其适应证相对要狭窄。目前双节段轴向融合术主要适用于需要融合治疗的L4、5和L5S1退变性腰椎间盘病变、腰椎失稳、椎间盘源性腰痛、Ⅱ度以内的腰椎滑脱及Ⅰ度腰椎侧弯畸形等。双节段轴向融合术还用于L4S1传统手术后出现的医源性不稳及假关节形成。目前有学者报道组合微创(轴向融合术+椎间孔镜、轴向融合术+MED)治疗伴有严重腰椎间盘突出压迫神经根导致的严重根性症状。禁忌证包括:Ⅱ度以上腰椎滑脱，严重脊柱侧凸，腰骶椎畸形及腰骶椎骨折无法建立融合双节段需要的工作通道，既往有骶前区手术史，结直肠炎症、肛周感染等致骶前瘢痕形成，凝血机制障碍、创伤、肿瘤等全身性疾病及妊娠等。

并发症

脊柱外科医生对骶前间隙解剖的相对不熟悉，加之轴向融合术独特的固定方式及手术操作，使该手术存在一定的并发症，分为早期及远期并发症。早期并发症如浅表感染、骶骨骨折、神经及毗邻结构损伤、血管损伤、骶前血肿及直肠损伤等。远期并发症包括远、近端融合钉分离及融合螺钉移位、假关节形成、椎间隙高度丢失、腰椎前凸丢失等。最常见的并发症为浅表感染和假关节形成。其中最严重的并发症是术中大血管损伤和直肠损伤。远、近端融合钉分离及螺钉移位主要见于双节段轴向融合。

展望

经骶前间隙双节段轴向融合术延伸于单节段轴向融合术，其独特的手术入路和固定方式，为L4、5和L5S1节段的融合提供了一个新的手术方式。该术式几乎不损伤椎旁重要组织及结构，具有手术时间短、血及并发症少、住院时间短等优点。但该术式本身通过轴向螺钉撑开椎间隙达到间接减压，决定其手术适应证相对狭窄，且其手术入路要求高，有大约一半的国人无法找到合适置钉基线。另外，单纯的轴向螺钉抗旋转及轴向压缩力仍存在不足，需要联合后路固定，且其远期腰椎融合效果仍不确切。总之，经骶前间隙轴向融合术作为一个安全的手术方式，尽管存在一定的不足，然而随着组合微创理念的发展，该术式将更多的应用于临床。

文章来源：医脉通