学术动态主髂动脉硬化闭塞症的腔内治疗

作者：陈忠、唐小斌、何楠、吴章敏、杨耀国、寇镭、吴庆华、李庆

单位：首都医科医院

主髂动脉硬化闭塞症是血管外科的常见疾病，腔内技术治疗主髂动脉病变有良好的近远期疗效，已成为主髂动脉硬化闭塞症的首选方法。自年1月~年6月共行主髂动脉硬化闭塞症腔内治疗例，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者例，男性例（82.6％），女性28例（17.4％），年龄43～82岁，中位数为62岁。合并疾病包括高血压例（67.7﹪），缺血性心脏病63例（39.1﹪），糖尿病34例（21.1﹪），脑血管病37例（23.0﹪），心律失常10例（6.2﹪），肾功能不全4例（2.5﹪）。同时合并股浅及膝下病变96例（59.6﹪）。左侧髂动脉病变65例，右侧髂动脉病变75例，双侧髂动脉病变21例，其中累及腹主动脉末端10例。均经彩超及CTA确诊，其中髂动脉狭窄条肢体，完全闭塞57条肢体。按照传统主髂动脉病变分级，Ⅰ型（病变局限于腹主动脉末端及双侧髂动脉）30例，Ⅱ型(病变广泛累及髂外及股总动脉）35例，Ⅲ型(主髂动脉同时伴有股腘动脉病变）96例。按照TASCⅡ分级标准[，A型24例，B型81例，C型39例，D型17例。术前踝/肱指数0.46±0.28。主要症状间歇性跛行例，静息痛33例，其中15例合并溃疡或肢端坏疽，按照fontaine分期，Ⅰ期0例，Ⅱ期例，Ⅲ期33例，Ⅳ期15例。

1.2治疗方法

本组例患者共条肢体均行血管腔内治疗，其中4例行单纯髂动脉球囊扩张，例患者行髂动脉球囊扩张及支架植入术，共植入支架枚，其中累及腹主动脉末端的10例患者采用对吻技术行支架植入。支架直径为8mm~10mm，长度40~80mm。经同侧股动脉穿刺66例，对侧股动脉穿刺20例，双侧股动脉穿刺10例，单纯肱动脉穿刺1例，对侧股动脉加肱动脉穿刺2例，同侧股动脉加肱动脉穿刺2例，股动脉切开60例。股动脉切开者均同期处理股腘动脉病变，包括股动脉切开取栓17例，股动脉内膜剥脱及股深动脉扩大成形25例，股-股动脉人工血管旁路移植术13例，股-腘动脉人工血管旁路移植术5例。另外，同期行股、腘动脉球囊扩张术5例，股浅动脉球囊扩张加支架植入7例。

2结果

例患者全部成功完成手术。术后患者ABI由术前的0.46±0.28提高至0.89±0.26，二者有显著性差异（P＜0.01）。间歇性跛行及静息痛症状均较术前有明显改善。有2例患者术后发生急性血栓形成，急诊手术取栓，并发现有漂浮的内膜片，再次行支架植入后恢复血运。其他并发症包括穿刺部位血肿4例，肺部感染2例，脑梗塞2例，急性心梗1例，消化道出血2例。其中1例患者术后出现应激性溃疡消化道出血，后并发多脏器功能衰竭死亡，围手术期死亡率为0.62％，其余患者均好转出院。术后随访例，随访率90.7％，随访时间1~40个月，平均14.5±10.2个月，随访12个月的一期通畅率为91.8％，12例患者再次干预治疗，其中5例行取栓及球囊扩张，7例行支架植入。二期通畅率为％。

3讨论

主髂动脉是动脉硬化闭塞症最常累及的部位。既往常见的治疗方法是：单纯的短段狭窄以介入治疗（球囊扩张、支架置入）为首选。长段狭窄或闭塞则以手术治疗为首选。随着腔内技术的进步，腔内治疗的适应症逐渐放宽，许多TASCⅡ分级C级甚至D级的病变更多的采用腔内技术进行治疗。本组病例包括TASCⅡ分级C级39例，D级17例，随访结果显示具有良好的近中期通畅率。在下肢动脉硬化闭塞症中，主髂动脉的腔内治疗开始最早、效果最好，技术已经比较成熟，但仍有一些技术细节值得探讨。

3.1穿刺入路的选择

入路主要有对侧或同侧股动脉、肱动脉以及混合入路。对于主髂动脉狭窄患者，均可行同侧逆行穿刺，而髂动脉闭塞的患者则要根据影像学资料及术中具体情况来选择合适的入路。同侧穿刺方便、快捷，是许多医生的首选，但因是逆血流方向，因而进入假腔的几率较大。如果髂动脉起始部尚有部分未完全闭塞，则选择对侧股动脉穿刺更易进入真腔。对于部分较难开通的患者，有时需要行双侧股动脉穿刺，从正反两个方向来尝试开通。当髂动脉闭塞平面高或全段闭塞时,对侧股动脉入路往往无法为后续操作提供足够的支撑力，这时可考虑肱动脉穿刺，避免了同侧股动脉穿刺定位较困难和容易进入内膜下的缺陷，报道显示肱动脉入路是安全有效的。

3.2闭塞段开通的技巧

逆行开通闭塞段时由于是从病变侧进入，很难从体表触到动脉搏动，常需依据解剖位置或超声引导下定位穿刺，如同时患侧股动脉需要手术处理，如：股动脉内膜剥脱术、股深动脉扩大成形术等，也可股部切口直视下穿刺。穿刺成功后常规应用超滑J型导丝和多用途导管配合缓慢试探前行，寻找相对薄弱点尝试进入真腔，尽量避免导丝成袢，防止动脉夹层形成。也可利用超滑直头导丝和导管配合进行开通，操作过程中应注意导管随时跟进，随时推注造影剂确定前端位置。“路径图技术(roadmap)”的应用会给开通过程明确的方向指引。　

如果患侧髂总动脉起始段还有1cm左右或以上的相对正常区域可供导管支撑，多可选择对侧入路顺行开通。操作时最好应用“翻山鞘”越过腹主动脉分叉以增加支撑力，导丝和导管密切配合并仔细调整导丝、导管方向缓慢向前试探前行。考虑有继发血栓形成的病例可以进行动脉导管溶栓后再进行开通。部分病例可运用内膜下技术通过闭塞段。对于有可能造成栓子脱落的病变，如有附壁血栓或有管壁溃疡等病变时，可以通过不做球囊预扩、一期置入支架、先行动脉溶栓或取栓等手段来防止栓子脱落。　

比较而言，顺行开通较逆行开通进入真腔的几率更大。单侧髂动脉病变常选择对侧股动脉入路，导丝导管配合，在正侧位双向透视和“路径图技术(roadmap)”监视下耐心细致开通闭塞段。但如果对侧股浅动脉及其以远动脉条件较差时应注意尽量选择同侧穿刺，以免加重对侧肢体缺血。双侧病变多首选同侧穿刺，如需同时做患侧股动脉内膜剥脱等手术的可直接行患侧股动脉切开寻找真腔直视下送入导丝导管进行开通。也可选择从肱动脉穿刺，顺行开通闭塞段后将导丝从双侧股动脉引出，建立工作通路。

3.3全程髂动脉非完全粥样硬化性闭塞的处理

对于全程髂动脉完全闭塞的患者，除少数因长段动脉硬化性完全闭塞无法将导丝穿过闭塞处外，大多数患者由于是在局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓，我们将之称为全程髂动脉非完全粥样硬化性闭塞，因此只要有较好的介入技巧和耐心，将导丝穿过病变段并不困难。但是如果大量的血栓不能够得以清除，仅仅通过球囊扩张及支架置放来增加动脉管径，血栓必然占据相当的管腔，不仅减少了血管的有效口径，且大大增加了病变段的长度，从而影响其通畅率，特别是远期通畅率，同时由于血栓没有去除，在行球囊扩张时容易因血栓脱落造成新的栓塞，释放的支架网孔的切割作用也容易造成血栓块的脱落，因此对于髂动脉全程完全闭塞的病例单纯应用介入治疗是不完善的，也是不适当的。　

对于全程髂动脉非完全动脉粥样硬化性闭塞（往往是局限性重度狭窄或闭塞的基础上全段继发血栓形成）的患者，由于继发形成血栓区域的血管壁往往是较好的，血管壁相对光滑，管径相对正常，如果通过简单的股动脉切开，Forgarty球囊导管取栓后，可将其转变为适合介入治疗的局限性狭窄，从而大大的简化了传统手术，既避免了手术开腹，又避免了长段的人工血管转流术。同时也大大提高了其术后通畅率。特别是对于多节段病变需同期处理的，如股腘动脉旁路手术的患者尤为适用。因为仅仅利用股部的一个切口将原来应分别两次完成的介入和手术治疗和为一次完成了。本组患者同期行股动脉切开取栓17例，股动脉内膜剥脱及股深动脉扩大成形25例，股-股动脉人工血管旁路移植术13例，股-腘动脉人工血管旁路移植术5例。

3.4支架的选择及释放技巧

目前有多种可以选用的髂动脉支架，包括裸支架及腹膜支架，我们绝大多数患者都选用裸支架治疗，目前并无循证医学证据显示覆膜支架有更好的近远期效果。要详细了解不同支架各自的特性，预防支架释放时的移位，必要时要对双导丝技术、双支架对吻技术，路径图技术等进行合理应用。对于双侧髂动脉闭塞累及腹主动脉末端者，PTA和置入内支架采用对吻技术，即两侧同时球囊扩张，同时释放支架,支架近心段要部分暴露于腹主动脉内(10mm)，术者及助手要有良好的配合，保证操作同步进行，否则易导致一侧髂动脉的狭窄。

随着腔内技术的进步，更多的患者包括TASCⅡ分级C级和D级的患者可以用腔内技术来解决。但需要指出的是并非所有病例都可以用腔内技术解决，部分长段或全程髂动脉完全闭塞的患者，特别是同时主动脉下段长段闭塞的患者单纯利用腔内技术有时难以开通，则只能行解剖途径或解剖外途径的人工血管旁路移植术。但主髂动脉硬化闭塞症患者多为高龄，同时合并疾病多，全身情况差，很多人难以耐受全麻及开放手术，在这种情况下，杂交技术具有明显的优越性，通过简单的取栓等小手术，将TASCⅡ分级D级病变转化为C级甚至B级病变，这样就大大提高了手术成功率和远期通畅率，尤其对于多节段病变需同时处理股腘动脉者，优势更加明显。医生应根据患者的具体情况选择治疗方法，进一步提高主髂动脉病变的治疗效果。

原文来源：医学网