超级访问熊江定向斑块旋切助力严重钙化和偏

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切除

全球下肢动脉疾病患者超过2亿，其中严重钙化或偏心性钙化通常是下肢血管重建失败的常见原因，会引起术中导丝导管通过困难，术后夹层、远端栓塞、弹性回缩等情况。《门诊》杂志特邀医院（医院）血管外科的熊江副教授就严重钙化和偏心性钙化病变的处理接受采访。

《门诊》：下肢动脉狭窄/闭塞性病变是常见的血管外科疾病，腔内治疗手段有很多。但是严重钙化或偏心性钙化病变仍然是下肢腔内血管重建的挑战，在您临床的工作中严重钙化或偏心性钙化病变所占的比例大概是多少？常规的腔内手段处理此类病变有何利弊？

熊江副教授：事实上，医院严重钙化或偏心性钙化病变所占比例不同。一般情况下，国家级、医院医院；经济欠发达地区高于经济发达地区；北方地区高于南方地区。目前，医院接收的严重钙化或偏心性钙化病变的比例大约是15％～20％，主要是来自外地的、复杂疑难病变的患者。值得注意的是，严重钙化或偏心性钙化病变容易发生于高龄、长期血糖控制不良的糖尿病以及尿毒症的患者。

处理此类病变的常规的腔内手段包括POBA、支架植入术、DCB和减容等：1）POBA的优势在于避免体内的异物植入、适用范围广（包括从髂动脉至足背动脉）、费用低；但是再狭窄率较高；此外，由于严重钙化病变的回抱力很强存在普通球囊无法成功打开的情况；即使成功完成扩张，也有一定的产生限流性夹层的风险，影响通畅率。2）支架植入术的优势是避免了短期内血管的弹性回缩，1年通畅率更高；可以处理限流性夹层病变；但是其适用范围主要是股浅动脉，无法应用于跨膝动脉；价格较贵；会导致血管内异物植入，需要较长时间的双抗药物治疗；远期通畅率还有待进一步考量。3）DCB的TLR发生率更低，长期通畅率更高；减少异物的植入；适用范围较广（股浅动脉至足背动脉）；但是若无法将药物作用于中膜或外膜，则无法起到抑制增生效果，因此对于血管准备的要求较高。

4）减容技术是通过机械的手段将钙化斑块清除，以扩大管腔，具有更大的管腔获得率、更低的夹层发生率以及较好的中远期通畅率；适用范围包括股总动脉至膝下动脉；但是必须真腔通过；需要联合远端保护装置预防栓塞；学习曲线长。

《门诊》：Hawk是一款通过机械切除的方法清除斑块的减容设备，您能跟我们分享一下Hawk的使用经验，以及处理严重钙化病变的操作技巧？

熊江副教授：目前，市面上的减容装置有四种，机理不同。Hawk是一款定向斑块旋切设备，TurboHawk?是其第二代产品，更新了刀头和导管，提高了切除的效能。针对Hawk的使用经验，我将从病变的选择、设备规格的选择、入路和鞘的选择以及操作细节方面进行介绍。

病变的选择：Hawk适用的范围包括股腘动脉和膝下动脉，适用的病变包括狭窄性病变、真腔通过的闭塞性病变、钙化病变、偏心性斑块病变等；针对支架内再狭窄的病变，需要根据医师的经验慎重选择；不适用于血栓性、内膜下通过的长段闭塞病变以及体腔内动脉和颈动脉处的病变。Hawk规格的选择：TurboHawk?作为第二代产品，有4种规格，对于不同部位的病变和靶血管直径，理论上应该选择不同的规格。对于股总和股浅动脉的病变，应选择较大的规格，相应鞘的外径可选7F。对于股浅远端和腘动脉的病变，可选择较小的规格，鞘的外径可选6F。而对于股深和膝下动脉的病变，可以选择更小的规格。

入路和鞘的选择：包括翻山和同侧方案。处理股总动脉、股深动脉以及近端股浅动脉时可选择翻山入路，为减少摩擦可选择8F的鞘管。处理中远端股浅动脉、腘动脉以及膝下动脉时可选择同侧入路，可选择7F或更小的鞘管。

操作技巧：a）TurboHawk?的双弯导管设计提升了导管与血管壁的贴合度，为双弯导管能够更好的起到作用同时保证足够的支撑力，因此要求鞘的远端与钙化病变之间的距离应＞8～10cm，同时＜20cm；b）因严重钙化病变的摩擦力较强，开始旋切前，应先在关闭刀头的情况下通过一遍病变段，以防在旋切过程中出现旋切系统无法通过病变的情况；c）旋切前通过旋转操作杆尾端的旋钮调整刀头，使其贴附于斑块；d）若旋切过程中无法通过病变，可以选用2～3mm的小球囊进行预扩张，再行旋切；e）旋切时速度应保持在1mm／s，并根据旋切时的声音和患者的感觉判断旋切的情况；f）旋切时可依次在靶血管截面的4个垂直角度依次进行切割；g）联用远端保护装置；h）对旋切效果的评估可通过腔内超声或两个互为垂直角度的造影。

《门诊》：您刚才提到Hawk处理偏心性斑块具有显著优势，你能分享一下利用Hawk处理偏心性斑块病变时的技巧吗？

熊江副教授：Hawk是一款定向的减容设备，其刀头从一侧突出，术者可以通过操作决定切除部位，因此对偏心性斑块的处理具有显著优势。偏心性斑块切除前应注意通过旋转操作杆尾端的旋钮调整刀头，使其贴附于偏心性斑块。旋切时注意，完成第一刀切割后，将刀头旋转10°再行切割，以避免刀头滑入第一刀的切迹内；后续再将刀头反方向旋转20°进行切割，以确保斑块全部被切除。此外，偏心性斑块切除时需要对刀头有较强的操控性，推荐同侧穿刺入路。

《门诊》：您认为TurboHawk?斑块旋切装置联合远端保护装置是否必要？保护装置如何选择？

熊江副教授：Hawk在使用的过程中联用保护装置是必要的，尤其针对严重钙化和偏心性钙化病变。DEFINITIVECa＋＋研究显示Hawk联合Spider远端保护装置在治疗股浅动脉和／或腘动脉中度至重度钙化病变中安全有效。

保护伞的位置：放置保护伞时应注意保护伞近端距病变远端应≥收集导管的长度＋2cm，以确保旋切系统可以顺利完成整段病变的清除工作；若远端流出道不止一条血管，保护伞的放置原则是尽量保护更多的血管：优先推荐放在腘动脉；若无法放置于腘动脉，考虑放在胫动脉。

保护伞的规格：保护伞规格的选择应基于病变的位置；针对股总和股浅近端动脉病变，一般选择6mm规格的保护伞；对于股浅远端和腘动脉的病变，一般选择5mm规格的保护伞；对于无法放置保护伞的病变，操作时应格外注意，不能多次旋切。

病例分享

病例资料（男性，64岁）

主诉：双下肢跛行2年余。

现病史：患者于2年前无明确原因出现行走后双下肢僵硬、沉重、胀痛，休息2～3分钟后可缓解，行走距离约为米，症状以右腿为重，医院。

门诊彩超：1.双下肢动脉粥样硬化；2.右侧股总动脉重度狭窄；3.左侧股总动脉中度狭窄。

既往史：糖尿病史20年余，血糖控制尚可；高血压史20年，血压控制尚可；否认输血史、否认药物食物过敏史；预防接种史不详。

查体：双颈动脉搏动存在，未闻及血管杂音；双腋动脉、肱动脉、桡动脉搏动存在；双股动脉搏动存在、减弱，未闻及血管杂音；双腘动脉、双足背动脉及胫后动脉未触及搏动。

CT：右侧股总动脉偏心性钙化斑块。

初步诊断：下肢动脉硬化闭塞症、高血压、糖尿病。

手术过程

手术过程（一）：逆行穿刺左侧股动脉，成功置入7F鞘，引入导管翻山至右侧髂外动脉、造影示右侧股动脉重度狭窄，更换为8F长鞘于右侧髂外动脉。

手术过程（二）：椎动脉导管配合导丝通过狭窄段，达股浅动脉远端。

手术过程（三）：置换0.”导丝，沿导丝送入spider远端保护装置，于股浅动脉中段释放。

手术过程（四）：送入TurboHawk?旋切装置于股总动脉至股浅动脉多角度旋切，造影示残余狭窄。

手术过程（五）：沿导丝送入6×40mm支架于股浅动脉至股总动脉以10～12atm×秒分段扩张，再次造影示股总动脉残余狭窄仍较重，引入7×40mm球囊于股总动脉以12atm扩张秒，再次造影示股总动脉狭窄明显改善。

手术过程（六）：手术结束，撤出导丝导管等，检查各器械完整，封堵器封闭穿刺点后加压包扎。

术后点评

该患者年龄较大，耐受差，首选排除开放手术；病变位于股总动脉不适合植入支架，而偏心性钙化斑块比较适用于定向斑块旋切术，因此最终选择了Hawk定向斑块旋切系统。术中，首先置入了远端保护装置；同时操作时除了在股动脉截面四个垂直角度分别旋切外，还应针对偏心斑块处调整小角度多次旋切。术后，可通过球囊在局部扩张后的形态评估旋切效果。若球囊形态良好，没有明显阻力，表明旋切效果良好；若球囊形态有变化，或扩张阻力明显，表明局部病变旋切效果欠佳。

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