中枢神经系统造影术

适应症和禁忌症

脑血管造影术虽然是一种微创检查，随着造影医生操作技术的提高、导管和造影剂质量的改，血管造影导致的并发症越来越少（低于0.1%-0.3%），但是，由于还不能完全杜绝造影的并发症和风险（包括危及生命），因此进行神经系统血管造影仍需严格地字解造影术的指征。

适应证

无创检查如CT、MRI等提示有或高度怀疑神经系统血管性病变且需血管造影诊断或排除血管性疾病时，可以实施D5A检查。

颅内自发性出血的病因检查

脑血管疾病如：颅内动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、脑动静脉畸形、烟雾病，狭窄性血管病和部分静脉性血管疾病、静脉发育不良或阻塞等的诊断、鉴别诊断和疗效随访。

了解脑肿瘤的的血供情况如血运丰富的脑膜瘤、血管母细胞瘤、颈静脉瘤等。

颈、面部和骨，头皮的血管性病变。血管内（介入）治疗术。

禁忌症

血管造影没有绝对禁忌症，在如下情况时进行血管造影应该慎重

严重的动脉硬化、血管迂曲者；特别是有动脉粥样硬化斑块形成时，应该尽量避免导管或导丝碰触，避免斑块脱落或夹层形成。

严重出血倾向者及严重高血压患者。严重心、肺、肝、肾功能障碍患者。

穿刺部位有感染者，如果感染局限一侧时，可以选择另一侧进行穿刺，双侧感染可待感染控制后再进行血管造影，或选择其他部位如颈动脉、肱动脉等穿刺造影。

对造影剂和麻醉剂严重过敏者。绝大多数人不会出现严重过做，常见过敏反应以皮疹多见。对于有过敏史或高敏的患者，造影前可以进行过敏试验。造影剂过敏试验：在术前静脉或动脉内注射少量造影剂（一般小于2ml）进行过敏试验，观察10-20min，并且备好激素等抗过敏药物，以备不测。患者一般情况极差、生命体征不稳定、休克或濒死状态。

常用器材及药品

血管鞘

动脉血管鞘可根据动脉血管造影、疾病类型初步判断和预计血管内治疗与否，选择不同的型号血管鞘，如：5F、6F、8F动脉血管鞘：小儿血管造影多选用4F动脉血管鞘。某些情況下也可以选择双侧股动脉置鞘，两侧动脉血管型号可以不同、如一侧6F，另一侧8F。年龄较大、动脉、胸主动脉或腹主动脉等过度迂曲患者，可以选择中长动脉血管鞘（25cm）甚至长动脉血管鞘（cm）。

造影导管

根据所选择的动脉血管鞘直径，患者血管条件、诊断或治疗目的的不同和个人习惯等，选择不同形状、类型的造影管。一般情况下，怀疑大血管疾病（如锁骨下动脉狭窄、大动脉炎等）或年龄超过60岁的患者.首先选用5F的Pigtail造影管（俗称“猪尾巴”管）在主动脉弓上造影、根据号上造影结果选择不同的脑血管造影管。同时判断有无主动脉弓上血管开口狭窄、主要血管的走行、有无动脉血管开口变异或闭塞等。常用的造影导管有5F单弯高流量脑血管造影管（也称“椎动脉”造影管）。5F的Headhunterr高流量血管造影管（俗称猎人头”）、Simon造影导管等，小儿一般选用4F造影管；脊髓血管造影时选用5F脑血管造影管和4F的Cobra造影导管（俗称“眼镜蛇”导管）等。

导丝

常用的是“0.”、“0.”和“0.”的带有亲水膜的导丝，长度多为-cm。如果血管严重迂曲，可以使用加硬的导丝，但使用时要防止过硬导丝将血管内膜损伤。如果血管造影需要联合使用多种导管时，可以使用加长的交换导丝(-cm)。

附件

三通、Y形阀、灌注线输液管、穿刺针、引导血管鞘的短导丝、加压输液袋等

药品

软包装生理盐水ml袋或m/袋，数袋，用于连接动脉灌注线和冲洗、灌注动脉血管和造影导管。

利多卡因5ml，局部皮肤麻醉。肝素12IU，加入冲洗盐水中，供造影时间过长时全身肝素化使用。鱼精蛋白50mg，用于造影术后中和肝素。

地塞米松10mg，预防及治疗过敏反应。

?罂粟碱（备用），严重血管痉挛时应用。纱布，绷带，穿刺部位加压包扎。

操作步骤

患者准备

血常规、出凝血时间和凝血功能（PTKPT）、肾功能、心电图（EKG）、胸片等。

双侧腹股沟区备皮，检查股动脉及足背动脉博动情况。与家属或监护人谈话、取得他们理解并签署知情同意书。进一步复查有无脑、脊髓血管造影禁忌证。

与患者谈话，告知注意事项，解除其心理负担，取得合作和配合。?

因造影剂可以引起部分患者胃肠道反应，造影术前4-6小时禁食。

术者准备

手术者双手肘关节上2cm消毒（参见外科手术学）。患者平卧于血管造影床后，头部相对固定。暴露腹段沟区股动脉手术实施部位，消毒术野（范围：上界平脐，下界大腿中部，两边以双侧股骨转子线为界），双侧腹股沟区充分消毒，这样可以避免一侧股动脉穿刺失败后更换至另一侧股动脉时再次消毒。

铺无菌手术巾（四巾法）：第一块手术巾首先沿身体轴线覆盖于生殖器上，第二、三块手术巾沿斜角铺于大腿部与第一块手术中相交于大腿内侧，第四块手术中垂直于身体轴线并与前三块手术巾相交，在股股沟区形成对称的两个“三角形”区域，此为双侧股动脉穿刺的手术操作准备区域，将手术洞中铺于其上。注意整个过程严格进行无菌操作。

术者再次双手消毒，穿手术衣、戴无菌手套，整理手术台，连接灌注线并排空其中的气体，后加压（压力应该大于或等于mmHg），将动脉血管鞘连接于灌注线上，排空气，将面管扩张器器插入血管鞘内并固定、锁牢。

Seldinger法动脉血管鞘置入法：在股股沟区仔细触摸股动脉动的位置后，左手指固定并适当加压，于腹股沟带下方约15-2.0cm处行皮肤浸润性麻醉，一般采用“一点二方向”方法：即一个穿刺点少量皮下注射麻药后，沿股动脉两侧，在其周围分别注射麻药，由于麻药可以渗透至股动脉下方，这样可以使得股动脉轻度指起，有利于穿刺的确性的提高。将穿刺针沿麻醉针孔斜刺入皮肤，与大腿皮肤表面成一定的角度（一般为45°）刺入皮肤，穿刺针在皮下软组织内行走约2cm后刺入股动脉观察穿刺针，如果穿刺准确，穿刺针可见随动脉血管的轻微博动。拔出针芯（使用无芯穿刺针时无需此步骤）观察到动脉血液喷射时，把穿刺针顺血管腔轻柔送入0.5-1.0cm，左手拇指与中指稳定住穿刺针体并保持方向，左手示指迅速堵住针尾防止进一步出血，右手拇指与示指捏持短导丝软段2-3cm处，放开左手示指迅速将短导引导丝沿穿刺针内腔轻柔、顺利地送入动脉血管内一定距离，左手指压迫穿刺点轻轻拔除刺针而保留导引导丝仍然在股动脉内，将连接好灌注线的带扩张器的动脉血管鞘稍沿导引导完全、順利送入股动脉后将导引导丝与血管扩张器时按出动脉血管鞘调节灌注线的滴速。

将造影管在体外检查好后，连接三通，注射器内充满素盐水连接三通上、排进尽导管气体，通过已经=经建立好的动脉血管鞘进入股动脉、回抽见动脉血后，动注射器将肝素盐水充满导管，左手食指与拇指捏住导管开始输送并行脑血管选择插管。现在多推荐使用直接将造影导管连接于灌注线演相连的Y阀上，排气后实施上述方法

图-1连接方法

1.压力灌注线；2.Y阀；3.两个三通串联连接；4.高压连接管连接高压注射器；5.造影导管；6.导引导丝；7.注射器用于排气和手推少量造影剂

术后处理

动脉血管鞘的处理

一般情况下，血管造影完成后即可拔除动脉血管鞘。股动脉压迫止血20min后，无菌纱布覆盖、绷带带加压包扎。嘱患者平卧、下肢制动24小时。造影过程中应用所素时，术毕可以可以等量鱼精蛋白中和肝素，15min后再拨除动脉血管鞘；如果病情不允许立即中和肝素，可以等4小时后用素基本完成自然代谢再拔除动脉血管鞘。如果患者经济条件允许，可以使用动脉血管封堵器（如Anginal或Coer等）。术毕送回病房。观察生命特征、检查神经功能、测足背动脉搏动0.5小时一次。一般情况下，检查足背动脉搏动正常4-6次后可停止。术后用药原则，地塞米松5-10mg/d，用于预防造影剂引起的迟发性过敏反应。其他用药物酌情而定。

造影技巧

造影管的使用

一般情况下脑血管造影选用5F“猎人头”或5F单弯型”高流量脑血管造影管，也可根据自己的习惯选用其他形状的导管，但无论选用什么导管，术者对导管的控制手法有四种：①顺时针旋转导管；2逆时针旋转导管；3输送导管；4后撤导管。如何在实践中相互结合地使用好四种手法，需要一定的实践和熟悉解剖知识，特别是熟悉X线透视下的可见解例标志，如主动脉号、胸锁关节、颈椎椎体等。不仅要多练习，更重要的是多看、多动脑筋、建立立体的解剖概念。

图-2常用的造影导管1.猪尾巴导管；2.单弯导管或椎动脉导管；3.猎人头导管；4.Simon-2导管；5.Cobra（眼镜蛇）造影导管

主动脉弓上选择目的血管

这是血管造影的开始。造影导管自股动脉、髂动脉、腹主动脉、胸主动脉到达主动脉弓，此行程中有时会出现导管进入腹主动脉的分支内，如肠系膜动脉，肾动脉等初学者应该在X线透视下输送导管，如果导管进入腹腔动脉分支，可以后拉导管至腹主动脉后，改变导管头端的方向再次输送，分支多出现于腹主动脉段常见的分支有双侧肾动脉、腹腔干、肠系膜动脉等。导管到达主动脉弓后，利用造影导管的自然形态跨过主动脉弓，并翻转导管使导管头端朝向动脉分支开口方向，并选择进入目的血管。当确认动脉血管开口时，经导管内注射少量造影剂，使靶动脉血管显使影，我们称之为“冒烟”，目的有三：1.确认是哪条动脉血管；2看清前方动脉血管走行：3前方动脉血管是否有变异、病变或缺如。此步骤完成后，方可以进一步输送造影导管进入目的血管，进行选择性造影有时会出现导管过主动脉弓困难而进入左侧锁骨下作动脉，此时可以利用导丝的引导，也可以采用变换造影导管头端方向跨入主动脉弓。当动脉血管开口朝向不佳或动脉血管迂曲，导致造影导管不能直接进入时，可以用前述的四种手法或借导经的引导作用和支撑作用进入。颈动脉造影

怀疑有颈动脉病变时应进行颈动脉造影，基本要求是正位、侧位，选择体位性造影，如颈动脉分叉处狭窄或颈内动脉开口变异等。右侧颈动脉发自右侧无名动脉，选择此动脉血管时，造影导管在升主动脉与主动脉弓水平段（无名动脉开口）处翻转导管，使导管头部朝向头端方向，并与主动脉弓血管壁密切接触，轻轻后拉导管，当沿主动脉脉血管壁轻轻滑行的造影导管头端进入血管分支时，多会出现轻微的“跳动”，此时固定造影导管头端位置，同时注射少量造影剂后.会显现动脉的开口和走行，确定为颈动脉开口时，顺势将造影导管送入目的血管，调整拍摄位置即可造影。如果动脉血管迂曲，可以使用导丝引导进入右侧颈动脉。左侧颈动脉开口于主动脉弓上，在保持导管头端朝上（头部方向）的情况下，在主动脉弓内轻轻后拉导管，当造影导管进入血管分支时也会出现轻微“跳动”，少量注射造影剂明确为颈动脉开口后，顺势将导管送入动脉血管。解决寻找左侧颈动脉开口困难的方法有三：①后拉造影导管时，边慢慢后退导管边向导管内注射少量造影剂，使途经的动脉血管显影，②发现颈动脉开口可以顺势送入；如果发现直接送入困难或血管过迂曲时，保持导管头端位置，使用导丝辅助引导；②由于发育异常或动脉硬化造成左颈动脉开口在主动脉弓的背侧，按上述方法很容易滑过其开口面进入左侧锁骨下动脉，此时可以在左侧颈动脉开口处附近直接顺时针翻转造影导管头端，使其利用造影导管头端的自然形态进入目的血管，注射少量造影剂确认后，多数情况下要借助导丝进入左侧颈动脉；③弓上造影发现左侧颈动脉开口朝向右侧时，上述方法失败，可以使用Simon导管等特殊形态的造影导管（Simon导管使用方法见后），在导丝的辅助下完成动脉造影。上述方法多能解决动脉造影问题，但如何使用以及如何使用好这些方法，还需要在实践中多练习、多体会。

颈内动脉选择性造影

造影导管进入动脉后，首先旋转DSA机器C形臂（球管）至侧位（水平位置），并暴露足够的颈部节段，因为在侧位时操作造影导管较为安全、有效。不主张正位（C形臂垂直位）下直接行颈内动脉插管，有导致动脉血管痉挛和内膜剥离的可能。导管内少量注射造影剂或利用“路径图”技术（roadmap），确认内动脉开口处无粥样斑块形成、狭窄或闭塞等异常：看清颈内动脉开口的位置和方向后，导管直接或在导丝引导下进入颈内动脉，造影导管头端高度一般不要超过C2（第2颈椎体）上缘水平，注射少量造影剂确认没有血管痉挛和造影剂滞留后，调整头部摄片位置并造影。侧位是颈内动脉造影时导管进入的最佳位置，颈内动脉自颈动脉发出后朝向后方走行，正位时颈内动脉开口朝外再转向内。

颈外动脉选择性造影

造影导管进入颈动脉后，侧位下造影导管注射少量造影剂或利用“路径图”技术进行选择，侧位时预外动脉开口在颈内动脉前方，轻轻旋转造影导管使其头端朝前，慢慢送入或在导丝辅助下送入颈外动脉主干。由于造影导管自然形态和解剖的原因，造影导管极易进入颈外动脉的分支（舌动脉）、所以进入颈外动脉起始后要旋转造影导管头端，使其朝向后方，这样可以顺利跨过舌动脉进入预外动脉主干，如果多次不能成功，可以使用导丝协助选择。

椎动脉造影

左侧推动脉发自左侧锁骨下动脉，造影导管进入左侧锁骨下动脉后少量注射造剂或利用”路径图”技术，旋转造影导管并保持造影导管头端向内，轻轻推送即可直接进入左侧推动脉。困难时可用导丝协助。造影导管进入椎动脉，造影导管推注少量造影剂确认没有造影剂在椎动脉血管内滞留后，调整摄片位置造影。右侧推动脉开口于右侧锁骨下动脉，导管进入无名动脉后努力使导管头端转向下方，进入右侧锁骨下动脉，导管内注射少量造影剂，看到椎动脉开门或路径图后，推送导管进入，并在椎动脉开口处翻转导管，使其头端向上，顺势进入推动脉。如果进入右侧锁骨下动脉困难时，可以将导丝塑形（方法见导丝塑形），使用塑形后的导丝很容易进入右侧锁骨下动脉，并直接选择右侧椎动脉，导丝进入右侧推动脉一段距离后，右手固定导丝尾端，左手输送造影导管，使造影导管沿导丝进入把血管。

椎动脉开口处是年龄较大者易发生狭窄的部位，血管造影时，应该看清后再输送造影导管：造影导管进入椎动脉开开口处即可造影，不需要导管进入很远（一般1cm为宜）：当发现一侧椎动脉发育不良或血管严重迂曲时，可以在锁骨下动脉直接造影，但造影剂的注射剂量要当增加，并造影拍片时暂时阻断同侧肱动脉，使进入椎动脉的造影剂尽量多，这样就会防止由于造影剂量少造成的图像不清晰。

导丝做的正确应用

导丝在动脉血管造影和进行血管内治疗时应用非常广泛，如何应用好和把握好应用导丝的时机非常重要。导丝的用途：①一般情况下，经“冒烟”确认导管已经在目的血管的开口处，面由于血管迂曲和（或）造影导管由于角度问题，不能使造影导管直接顺利进入选择的血管时，应用导丝的支撑性和导引性、将导管引人目的血管，造影导管进入稳定位置后，将导丝抽回，备用；②利用导丝的准确选择性，将导丝首先插入目的血管内，再将造影导管沿导丝送入目的血管，此方法多用于导管在颈总动脉，进行选择预内动脉或颈外动脉插管时，或由锁骨下动脉进入椎动脉时：③应用导引导管时，首先将导丝装入导引导管内，导丝头端保持与导引导管头齐平（导丝头端不超出导管头端），防止输送导引导管时损伤导引导管，并在适当的位置利用导丝的引导作用.将其利插入的血管内，同时可以防止导引导管引起的动脉血管痉挛。使用特殊形态的导管时（如“猪尾巴”导管、Simon导管等），要结合导丝应用。导丝运用时要手法轻柔、快速旋转（顺时针或逆时针均可），是防止导丝造成动脉夹层的最好方法。切记直接粗暴、强行进入动脉血管。进入目的血管时，要尽量输送一段离并确认在目的血管腔内，右手固定导丝尾端，左手输送造影导管，使造影导管顺导“爬行”进入靶血管而导丝位置不动。

导管塑形

脑血管造影时，对一些动脉严重迂曲，动脉开口特殊病例、我们可以通过具体病例具体分析，适当改变导管头端的形态，以便更好的适应目的血管的开口、走行和保持导管在血管开口处的稳定。方法：利用水蒸气将导管头端适当热塑形后迅速冷却；一般热蒸汽熏烤时间为3-10秒钟，保持塑形形状迅速放入无菌冷水中1-3秒，使之形成和保持理想的形态。

导丝塑形

多选用超滑的“泥鳅”导丝。大多数情况下导丝是不用再塑形的，使用其原始头端形态就能完成造影。但是在某些情况时，导丝的塑形就显得十分们意义，如右侧推动脉选择性造影，由于许多患者的右侧锁骨下动脉开口朝向下方，造影导管直接进入行右侧锁骨下动脉时有困难，但经过导丝的型形后，就会顺利很多。方法是用血管夹住导丝头端的适当部位（根据锁骨下动脉开口与无名动脉的角度选择长度），加大导丝固有形态，使之曲度加大这样就更有利超选导丝选择性进入右锁骨下动脉，而且再进入椎动脉时也容易很多。但切记不要伤导丝表面的亲水膜，塑形完毕后要检合表面的光度，防止亲水膜破环后脱落而促使血栓形成。Simon导管的应用主要用于主动脉弓动脉硬化严重，常规造影导管不能到位的病例。方法：在导丝的引导下，首先将其头端固定在主动脉弓内，借助其他血管如颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉等处形成特有的形态，然后利用这种特殊形态的头端选择动脉血管开口，将导丝插入目的血管后，轻轻回拉Simon导管，利用Simon导管的固有形态弹进目的血管，再利用导丝的导引作用，将导管送入靶血管。步骤：（以左侧锁骨下动脉为例）①是否选择使用Simon导管，要根据主动脉弓造影的情况；②Simon导管在导丝引导下到达主动脉弓，并使导管头端置于左侧锁骨下动脉开口处；③“冒烟”确认后，导丝进入左侧锁骨下动脉，导丝可以尽量走远些，以增加导丝的支撑力；④固定导丝尾端、输送导管使之进入锁骨下动脉适当位置后，回拉导丝使之减小支撑力，同时再次输送导管，此时导管就会根据自身形态在主动脉弓内形成固定形状；⑤旋转导管，利用导管形成的自然形状寻找靶血管开口；轻轻回拉导管，导管会自动弹入头臂干或右侧颈动脉内此时可以再次使用导丝进行颈内动脉、颈外动脉或推动脉的选择性造影：完成右侧血管造影后，回拉导管至头臂干内（不可拉出），再次输送导管，Simon导管在主动脉弓内可以再次形成固定形状，旋转导管左侧颈动脉开口；导丝辅助，方法同前；导管进入左侧颈内动脉。

路径图（Roadmap）的使用

当造影导管导寻找或进入动脉血管开口困难时以使用路径图的方法，在直视下将造影导管或导丝轴助下进入目的血管，此方法相对安全。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇