CEC赵志青急性脑梗死后颈动脉

《中国脑卒中防治报告》指出≥40岁人群中约有16.4%属于卒中高危人群，10%～15%的卒中由颈动脉狭窄所引起。这部分由颈动脉狭窄导致的缺血性卒中患者何时、以何种方式进行颈动脉血运重建是临床医师需要解决的问题。年10月31日～11月3日，在北京召开的第十二届中国血管论坛暨年国家继续教育学习班（CEC）上，来自海军医院血管外科的赵志青教授就急性脑梗死后颈动脉狭窄手术策略作了精彩的演讲。

国内、外指南推荐

《美国卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》提出短暂性脑缺血发作（TIA）或非致残性卒中的患者，没有禁忌证且治疗指征时，在发病2周内进行颈动脉血运重建治疗。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》同样建议TIA或缺血性卒中的患者有颈动脉血运重建的治疗指征时，如无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》对经临床或脑部影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大的患者行CEA，应个体化决定。因此，针对具体患者该如何个体化的定制治疗策略，赵志青教授认为需考虑患者急性脑梗死后早期颈动脉重建手术收益和风险。急性脑梗死后早期颈动脉血运重建手术获益远大于风险

颈动脉狭窄导致的急性脑梗死，短期卒中复发风险高；多达10%出现TIA或轻微中风的患者会发生症状恶化或反复发作的中风；超过50%的卒中复发发生在48小时内。颈动脉狭窄导致的卒中在2周内复发风险是其他原因引起卒中的5倍。TIA或轻度中风患者需要紧急处理。

ECST、NASCET和VA的数据指出手术对狭窄率不到30%的患者是不利的，对狭窄率为30%~49%的患者是没有获益的，对狭窄率为50%~69%的患者是有部分获益的，而对狭窄率≥70%和接近闭塞的患者是高度获益的。在2周内，对狭窄率≥70%的急性卒中患者进行颈动脉血运重建手术，降低其5年内同侧颈动脉供血区卒中风险30.2%；在3~4周内进行治疗可以降低17.6%；在5~12周内进行治疗可以降低11.4%。而在2周内，对狭窄率为50%~69%的急性卒中患者进行颈动脉血运重建手术，降低其5年内同侧颈动脉供血区卒中风险的14.8%；在发病2周后进行治疗无显著获益。此外，多项研究表明在2周内进行早期颈动脉血运重建的并发症发生率并无明显增加；于2天内、3~7天内、8~14天内三个时间节点进行早期颈动脉血运重建手术治疗后并发症的发生率差异无统计学差异。

因此，2周内的早期血运重建，可以使发生TIA或非致残性卒中的患者获益，且并不增加围手术期的并发症发生率，应及早对无手术禁忌证且符合手术治疗指征的，急性脑梗死后颈动脉狭窄患者进行早期血运重建治疗从而使患者从中获益。急性脑梗死后采用CEA进行早期颈动脉血运重建相较于CAS更安全可行

颈动脉斑块稳定性降低引起斑块碎屑脱落是导致围手术期脑缺血事件发生的主要原因，CEA对于防止此类事件具有显著优势。在70岁及以上的患者汇总，CEA明显优于CAS，老年患者接受CAS后围手术期卒中风险的增加。相对于CEA，中度再狭窄（50%~69%）的发生在CAS后更加频繁，并增加了这部分患者的同侧卒中风险；而在重度狭窄患者中则无明显差异。

总结

急性脑梗死后可行早期颈动脉血运重建改善血运；针对术式的选择，CEA更加安全可行。

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