径技middot第期ACST

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在无症状的重度颈动脉狭窄且无近期卒中或短暂性脑缺血的患者中，颈动脉支架置入术（CAS）或颈动脉内膜剥脱术（CEA）围术期致残性卒中或死亡风险均约为1%，但对于卒中的长期保护作用尚缺乏直接比较的证据。ACST-2是比较CAS和CEA对重度颈动脉狭窄但尚未引起卒中的无症状患者卒中预防的远期疗效的随机对照试验。在本研究中，选择了发现重度颈动脉狭窄（颈动脉超声显示狭窄程度≥60%）但没有近期卒中或其他神经系统症状的患者，来评估颈动脉支架置入术（CAS）和颈动脉内膜剥脱术（CEA）对无症状颈动脉狭窄患者预防卒中的远期疗效。

HallidayA,etal.Lancet.Aug27:S-(21)-3.doi:10./S-(21)-3

详细内容

研究对象

年1月15日至年12月31日，个中心的例患者。例患者选择的治疗方式为CAS,例患者选择的治疗方式为CEA。

研究方法

①随机分组：随机化前获得知情同意。计算机生成同侧CAS或CEA的1:1随机分配。

②术后随访：随访报告分别在治疗后1个月和随机分组后每年(报告药物治疗、任何后期颈动脉手术、任何卒中或死亡)。如果有卒中，需补充神经评估(包括CT或MRI)。③结果分析：根据部位、性质和6个月后的最终结果对确诊的卒中进行分类:非致残：mRS评分0-2分、致残：mRS评分3-5分、致命的（导致直接或间接的死亡，不论卒中发作和死亡之间的时间）如果患者在卒中发作6个月内死于其他原因，则对卒中严重程度进行估计。

结果

1%的患者发生手术相关的致残性卒中或死亡（CAS组15例，CEA组18例），2%发生手术相关的非致残性卒中（CAS组48例，CEA组29例）。两组非手术相关的致死性或致残性卒中发生率均为2.5%，CAS与CEA组的危险比（RR）为0.98（95%CI0.64-1.48；p=0.91），CAS组5.3%患者发生非手术相关卒中，CEA组为4.5%（RR1.16，95%CI0.86-1.57；p=0.33）。对研究CAS和CEA的该研究和所有其他主要试验进行荟萃分析后，对任何卒中都呈现非显著性结果（RR1.11；95%CI0.91-1.32；p=0.21）。数据结果见表1、表2、图1。

表1：首次颈动脉手术后30天内死亡、卒中或心肌梗死*

除非另有说明，否则数据为n或n(%)。CAS=颈动脉手术。CEA=颈动脉内膜切除术。MI=心肌梗死。mRS=修正的Rankin量表。?：百分比的分母。?：术后1例腹股沟出血，1例与手术无关的外伤死亡，1例颈部出血，1例全身脓毒症。

表2：随访期间的非手术相关性卒中

CAS=颈动脉手术。CEA=颈动脉内膜切除术。mRS=修正的Rankin量表。*：百分比的分母，这包括没有进行手术的患者。?对应的首次非手术相关性卒中次数(CASvsCEA)。以上数据包括15次卒中(7次CAS和8次CEA)，事先没有进行任何手术相关，其中5次是在第一个月(即，在随机分组后不久，在等待治疗期间)，10次是在后来(平均在进入治疗后25个月)。

图1

Kaplan-Meier对无症状患者随机分配到CAS组和CEA组的5年结果的估计。CAS=颈动脉支架置入术。CEA=颈动脉内膜切除术。*：上一次卒中是在第5年之后(由于第二次颈动脉手术而导致的所有三次手术相关性卒中都是在第5年之后)。

A：手术相关性死亡或任何致命或致残性卒中；B：非手术相关性致命或致残性卒中

C：手术相关性死亡或任何卒中；D：非手术相关性卒中

结论

该研究结果提示，CAS和CEA治疗无症状性重度颈动脉狭窄，术后严重并发症均较罕见，两种治疗策略对远期致死性或致残性卒中的预防作用疗效相当。

讨论

该试验没有解决颈动脉干预是否合适或何时合适的问题，因为它仅限于干预那些必要的患者，所有参与者都接受了CAS或者CEA。CAS与CEA的ACST-2试验的主要发现是：两种方式对致残或致命事件的影响大致相同(每一种治疗约1%）。5年致残性卒中的发生率两者也大致相同。CAS的非致残性手术相关性卒中发生率似乎略高，这与最近的研究结果一致。颈动脉双相超声可识别并排除任何狭窄程度不值得干预的患者。然后对患者进行CT或MRI检查，确认CAS和CEA均可行。测量的狭窄程度与预后的相关性很小。在两组研究中，手术相关终点可以定义为治疗后30天内的终点。主要的重点是卒中，特别是致残性卒中。CEA后的颅神经损伤因为通常是短暂的或没有实质上的致残，所以仅需监测1个月。长期随访只寻找有症状的卒中患者。总的来说，长期卒中发生率(CASvsCEA)的比值为1.11(95%CI0.91-1.32;p=0.21)。先前的研究表明，CEA具有显著的保护作用，但本研究表明，至少在最初几年，CAS和CEA的保护作用是相似的。