讨论输尿管硬镜操作技巧及并发症防治

一、输尿管硬镜操作前准备：1.充分掌握患者的病史（手术治疗史、合并症）2.IVP对了解输尿管有无狭窄、畸形、输尿管走向有较重要价值，必要时CTU、MRU检查3.器械的准备4.与患者的沟通，治疗方案改变可能二、常见进境方法1.使用F9.8时，从操作孔放入导丝，在导丝引导进镜2.使用F7.5时，镜外导丝引导，导丝将输尿管口上唇挑起后进镜3.直接进镜：将输尿管镜靠近管口，加大充水，将管口充开，镜体与壁内段平行进镜（附（输尿管解剖特点）：输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。进入肾盂后可观察到肾上盏。术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。）三、输尿管硬镜操作中进镜困难1.常见部位：开口及壁间段PUJ处扭曲上段结石下方输尿管狭窄、折曲2.常见原因：先天性输尿管狭窄或角度变异输尿管壁间段结石嵌顿导致开口水肿、角度变化结石下方输尿管狭窄、迂曲BPH导致输尿管开口位置异常、下段鱼钩状改变3.可采取的对策：气囊导管、扩张器扩张后进镜置入导丝后，镜子沿导丝扩张合并BPH者，输尿管呈鱼钩状，输尿管在壁间段走向多平行或向外侧，此种情况下，导管或导丝容易戳在内侧壁上形成假道，可借用特殊的导管，（但这些导管并不是常备的）开口无异常情况下，直视下进镜容易看清正常腔道，但应熟悉输尿管的走行方向，镜子多应朝外侧寻找正常腔道。应沿黏膜的方向，镜子与黏膜保持一定距离，视野中应看清腔道方向，一旦看清明确腔道，应即置入导管引导TUR切除息肉组织时宜薄层切除，以免过深损伤膀胱黏膜及输尿管口切除过程中应变切变观察，及时发现输尿管开口，以便置入导丝斑马导丝头端细，后面硬，有小间隙容易通过，可沿结石和黏膜之间的缝隙上行；但易戳入黏膜下，易进入小裂隙，假道中，此种情况下反复操作易引起穿孔。黑泥鳅导丝柔软，头端略粗，如结石嵌顿处不易通过，但不易戳入黏膜，可顶住黏膜，借其作用形成的空间寻找正常腔道。四、输尿管硬镜操作并发症及处理办法假道输尿管口撕裂：留置D-J管2-4周，加强抗炎治疗输尿管穿孔：是具体情况而定：留置D-J管或中转开放输尿管嵌顿致退镜困难：充分麻醉及镇静；插入导管引流，降低肾内压；注入少量水性润滑剂+1%利多卡因输尿管黏膜撕脱：＜3cmD-J管引流10~12周，加强抗炎，必要时二次扩张3~7cm输尿管膀胱再植术/膀胱瓣管输尿管吻合术/肾脏游离输尿管膀胱吻合术＞7cm肠代输尿管术/自体肾移植术输尿管断裂：尽早行断端吻合；缺损较长者，游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣管吻合；术后留置D-J管6~8周远期输尿管狭窄：可选择的办法有输尿管再植术；狭窄段切除端端吻合术；气囊扩张术五、输尿管解剖因素上段输尿管位于腹膜后疏松脂肪组织中，活动度大，结石梗阻后易出现扭曲或成角输尿管上2/3只有内纵外环两层平滑肌，输尿管下1/3在环形肌外面还有一层纵形肌，因此上段输尿管更易穿孔、撕裂

楼主说的非常好，补充几点：1.如果能扩张输尿管口就扩张一下。当然是是直视下扩张。2.如果是小结石，加大冲水，结石容易移位。尽量先扩张一下输尿管口，可以不用泵，直接挂一袋水，容易控制水压。防止结石移位。3.没有专用扩张条，可以用经皮肾用的那种筋膜扩张条。4.有时候用输尿管导管引导入镜挺好。5.输尿管较大结石，备个膀胱镜，不用反复进出尿道。6.进境、碎石、取石一定在直视下进行，看不清楚，不要着急，等看清楚再说，有时候输尿管结石，更需要耐心。7.有时候只把结石打碎，留置双J管，让病人自己排石，也是很好的选择。

楼主总结的很好。我也补充几点自己的体会。1.熟悉输尿管的立体解剖行程很重要，知道在患者男、女，左、右侧，具体病史影响，哪个具体位置的特点。2.输尿管上段活动度大，有时迂曲，视野不清，可让助手托下患者腰部，或调成头低脚高位，有助于使输尿管展开，方便观察。3.输尿管自上而下是个逐渐变窄的趋势，注意越向上结石越容易进肾盂，进镜时有注意手感，有阻力时分析是什么原因造成的，尿道狭窄还是下段输尿管串在输尿管镜上（所谓的手风琴样改变），后者是粘膜撕脱的前兆。4.尽量避免在输尿管内反复进出镜，特别是取石时，容易导致输尿管穿孔，假道形成，迷失正道，手术不成功，改变手术方式。