石市二院专家详解颈动脉狭窄,做手术还

对于颈动脉狭窄

是做手术好

还是放支架好？

今天，美女医生韩大夫

来为大家消除疑惑~

专家介绍

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韩枫

医院

神经外科主治医师

硕士研究生，毕业于河北医科大学。曾在首都医科医院脑血管病中心进修，师从全国神经外科权威张岩教授。

从事神经外科临床工作十余年，专长脑血管疾病、主攻缺血性脑血管病的手术治疗，包括颈动脉内膜剥脱术、烟雾病血管重建术等，对于缺血性脑血管病患者的管理及治疗理念有独特认识。医院进修期间曾参与多项科研项目，如国家“十三五”规划课题等。同时擅长脑出血、脑外伤等各种神经外科常见病的诊治。

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在讨论颈动脉狭窄病情的时候，很多患者会问我这样一个问题：“韩大夫，我这个情况做手术好？还是放支架好？”

今天，就和大家分享一下两种手术方式的优缺点和适应症。

颈动脉内膜剥脱术与颈内动脉支架植入术

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有关颈动脉内膜剥脱术（CEA），现有指南为术者和各级卒中中心设定了一个“门槛”：可接受的围手术期卒中/死亡率（症状＜6%，无症状＜3%）。也就是说：对于症状性、重度（≥70%）颈动脉狭窄患者，如能保证围术期卒中/死亡率＜6%，大多数指南推荐以CEA为主要术式。而对于狭窄程度为50%-69%的症状性患者，尽管术后获益缺乏足够证据，大部分指南也推荐行CEA。

有关颈内动脉支架植入术（CAS）的推荐各指南又略有不同。部分认为，对于症状性、重度颈动脉狭窄患者（≥70%），尤其是年龄＞70岁的，CEA优于CAS；而其他指南则认为CAS可作为替代方案。尽管CAS围术期卒中/死亡风险更高，但在主要的RCT研究中，CAS和CEA的终点事件发生率均低于6%，符合推荐要求。

对于无症状颈动脉狭窄，如围术期卒中/死亡率可控制在3%以下，经仔细筛选、狭窄程度在60-69%的患者推荐行CEA。另外，预期寿命＞3-5年的患者也推荐行CEA。

一些指南认为，经仔细选择后，狭窄程度在60%-69%的无症状患者可以考虑行CAS，而有人则认为这样做缺乏依据。有关无症状颈动脉狭窄治疗的这些争议，反映出我们仍需要高质量的RCT数据来指导实践。

颈动脉内膜剥脱术（CEA）高危指标与手术风险

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目前相对认可一些高危指标包括：年龄＞75岁、左室射血分数＜30％、冠脉病变累及2根及以上血管、不稳定心绞痛、6周内出现心梗、严重的肺部疾病、慢性肾功能不全、双侧颈动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、动脉再狭窄、颈部放疗史或根治性颈部清扫、高（C2以上）或低（锁骨下）动脉分叉等。

目前尚无可靠、有效的风险预测模型来帮助选择血运重建策略。总的说来，手术暴露困难、合并严重心脏病的患者可能更适于行CAS，毕竟CAS术后心脏并发症风险要低。另外，真正的高风险患者（如SAPPHIRE试验中大部分无症状高危患者），单独应用强化药物治疗的效果或许会更好，尤其是预期术后终点事件发生率高于推荐值时（症状6%，无症状3%）。

以高风险患者为研究对象的SAPPHIRE试验，系统地收集了心脏标记物，发现CEA组心梗率为5.9%，CAS组为2.4%。以正常风险患者为研究对象的CREST试验中，CEA组心梗发生率为2.3%，CAS组为1.1%。

颅神经损伤在行CEA的患者中也可能有重要的临床意义。CREST中，CEA组颅神经损伤发生率为4.6%。然而，34%的颅神经损伤在一个月的随访时都能好转，81%能在一年内好转。与颅神经损伤相关的生活质量在一年随访时没有发现任何差异。登记研究显示在大多数情况下，颅神经损伤相关症状在随访中均好转。

颈内动脉支架植入术（CAS）高危指标与手术风险

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CAS高危指标包括：主动脉弓钙化、Ⅱ型或Ⅲ型主动脉弓、血管弯曲、重度狭窄（或狭窄程度＞85%）、斑块溃疡、狭窄长度＞10-15mm、连续狭窄、广泛的动脉粥样硬化等。

老年患者CAS效果欠佳的部分原因可能就是因为，在解剖结构上合并上述因素比例较高，血管条件变差，尤其是年龄≥80岁的患者，导致CAS手术难度增大、术后风险更高。

我们有理由认为在手术容量较低的社区，CAS的效果并不好。在一项超过例CAS的研究中，平均术者经验仅为3例/年。其中，与＞24例/年的术者相比，＜6例/年的术者经治病人30天内死亡率明显升高（OR，1.9；95%CI1.3-1.9）。CAPTURE2CAS登记研究结果显示在无症状患者中，术者可能需要72例的经验才能达到手术卒中/死亡率3%的水平。

综上，心脏病变比较突出的患者，支架置入可能是更好选择。80岁以上患者，血管条件比较差，更推荐剥脱手术。其它方面，两者差距不大。

美编/宣传科蔡虹绯