温故知新middot第八期视频右

第八期

医院神经介入中心于每周五晨交班后例行一周手术回顾，八个临床医疗组每组各汇报一到两例本周手术，主要是精彩、疑难、开拓性或存在并发症的手术，鼓励讨论、争鸣，以达到互相学习、彼此借鉴、取长补短、共同进步之目的。神经介入在线特开辟“温故知新”栏目，精选每周五手术回顾病例，以录播和幻灯形式呈现，以飨读者。

回顾1缪中荣、莫大鹏、孙立倩、李晓青、何子骏团队

V4重度狭窄支架置入手术一例

后循环颅内段狭窄，处理原则是什么？何时应该放置支架

讨论：关于颅内动脉狭窄病变，何时应该考虑血管内治疗的问题，其实缪中荣教授执笔发表的《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》里面已经论述很详细了。颅内动脉狭窄需要考虑血管内介入治疗的指征主要有三点：1、症状性ICAS狭窄率≥70%；2、强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良；3、责任血管供血区存在低灌注。同时满足三者即可考虑血管内治疗。

具体到此患者，V4段重度狭窄，主要是第2条，侧枝循环代偿不良如何理解。基底动脉主要代偿有这么几个：1、后交通代偿；2、通过一侧的AICA代偿远端基底动脉；3、通过一侧PICA代偿远端基底动脉；4、通过皮层脑膜支代偿；其中前三条是主要的代偿，仅通过皮层的代偿认为是不充分的。本患者左侧椎动脉已经闭塞了，右侧V4段末端到基底动脉下段重度狭窄：双侧后交通未见开放，右侧PICA未见显影，双侧AICA较粗大，但刚好发源于狭窄远端。所以此患者后循环的侧枝代偿不佳。

另外，何时用球囊扩张，而何时放置支架。这里面没有绝对的指征，仅谈谈我们中心的一些经验。对于颅内动脉狭窄，能尽量简单的操作就尽量简单，所谓lessismore。但前提是能维持良好的前向血流。对于比较局限性的狭窄（1cm）的狭窄，如果球囊扩张后，前向血流能够维持，一般观察15min之后就不放置支架，而且球囊选择一般也是1.5mm~2.5mm的球囊，球囊长度尽量覆盖狭窄全程，要满意扩张，允许扩张后一定程度的残余狭窄。但如果狭窄段较长，扩张后出现了夹层或者血栓，或者前向血流维持不好，那么就需要考虑放置支架。支架选择也与球囊一样，长度尽量覆盖狭窄全程。在V4段和基底动脉，这种血管拐弯处，我们更愿意选择wingspan这种的自膨式的支架。

回顾2贺红卫、刘恋、刘鹏团队

颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后复发治疗两例

1.穿网眼栓塞颅内复发动脉瘤时，尤其是网眼较密的LVIS支架，有什么心得体会及技巧？

讨论：LVISjr穿网眼较简单，同本例，LVISBlue则穿网眼困难，基本很难成功。

2.颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后复发再治疗时，是否需要再次置入一枚普通支架，能否降低复发率？

讨论：对于多次复发的动脉瘤，再次重复已经用过的填塞弹簧圈和置入支架的治疗方法并不能消除再次复发的风险。再次置入的支架贴壁通常不好，支架之间没有良好贴合，形成不同程度的交织，除了增加血栓事件以外，并不能保证动脉瘤能够完全栓塞。因此这种情况下，如果不能放置密网支架的话，单纯使用弹簧圈填塞瘤囊即可。

3.对于支架辅助弹簧圈栓塞术后复发的颅内动脉瘤患者，密网支架支架是否是最佳选择？各种不同类型的支架（EP、Solitaire、EZ、Lvis）对密网支架支架提别分别有什么不同的影响？

讨论：支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤复发后在支架内套叠密网支架治疗的疗效相对于单纯使用密网的疗效显著降低。对于LVIS这种全程可视的支架，如果先前的支架贴壁较好，可以考虑密网支架再次治疗，而对于其它支架，则需要谨慎，防止先前支架的打折和支架脚影响密网支架贴别，导致支架打开和贴壁不良。

回顾3张静波、邓一鸣、王博团队

左侧颈外动脉支架置入手术一例

讨论：手术使用药物涂层支架是否合理？

药物涂层支架的使用可以防止复发，但涂层支架是球扩支架，在椎动脉开口使用该类支架是很好的方法，因为由于存在锁骨的保护，支架不容易压扁。但是在颈外动脉放置该支架时则有可能因为颈部的各种动作或者外力作用下被压扁。该病例还需要长期随访，明确在颈外动脉使用该支架是否合理。

回顾4杨新健、马宁、姜鹏、王坤团队

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