右椎动脉V4段基底动脉狭窄支架术后急性

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作者：李红闪，李新明，董欢欢，杨海华，孙瑄，马宁

单位：首都医科医院

颅内动脉支架术后即刻血栓形成是少见并发症,发现不及时或者处理不当有可能引发灾难性后果。本周我们汇报一例右椎动脉V4段-基底动脉狭窄支架术后急性血栓形成的处理过程。

病例详情

患者，男性，70岁，主因“反复头晕7年，加重2月入院”。

患者7年前开始出现反复发作性头晕，每次持续数分钟缓解，发作无明显的时间规律，头晕与体位无关，无其他伴随症状，因程度较轻，一直未予以正规诊治。5年前在外院行TCD检查，提示基底动脉中重度狭窄（图1）。

图1

此后开始服用阿司匹林、阿乐予以治疗，但仍有反复头晕发作，性质同前。

2月前自感发作性头晕加重，伴有视物模糊、左手无力及行走不稳，每次持续1-3分钟缓解，一般2-3天发作一次，多时每天发作2-3次。加重后15医院，行头颅核磁显示双侧基底节区多发缺血灶，脑萎缩改变，头颅MRA提示基底动脉近端重度狭窄（图2）。

图2

加重后20天在我院门诊就诊，给予阿司匹林、氯吡格雷、立普妥治疗后症状仍有发作。进一步行血管内治疗收住我科。

既往：高血压病史30年，糖尿病10余年，脂蛋白代谢紊乱病史10年，长期吸烟饮酒史。

入院查体：左侧鼻唇沟稍浅，余神经系统查体未见明显异常。

入院查血栓弹力图AA53.6%，ADP28.2%。

入院DSA（图3-6）：右椎动脉优势，右椎V4-基底动脉重度狭窄，较外院MRA相比病变有进展，基底动脉中段斑块形成。未见明显前循环向后循环代偿。

图3

图4

图5

图6

入院高分辨核磁显示（图7）：右椎V4-基底动脉管壁斑块形成致管腔狭窄。

图7

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+波立维75mg1/日）、强化降脂（立普妥40mg1/日）等治疗。

术前讨论

1.患者右椎V4-基底动脉重度狭窄，双联抗血小板聚集治疗后症状仍发作，有介入治疗指征。2.治疗策略：病变位于椎-基底交界区，病变处成角不明显，但狭窄长度较长，目测＞10mm，拟采用球囊预扩张狭窄处，置入自膨式支架覆盖狭窄段。3.相关风险：穿支闭塞、急性或亚急性血栓形成、高灌注等。

治疗过程简述：

全麻下右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，沿鞘送入6F导引导管前端置于右侧椎动脉V2段远端，造影示基底动脉近端重度狭窄（图8）。

图8

路径图下沿导引导管送入Transend（0.″，cm）微导丝至左侧大脑后动脉P2段。沿微导丝送入Gateway球囊（2.25mm×15mm）至狭窄段，定位准确后于狭窄处预扩1次（图9）。

图9

沿Transend微导丝送入NeuroformEZ支架（3.5mm×20mm），释放后支架贴壁良好（图10）。

图10

观察5分钟后造影提示支架内上下壁见数个细小较圆充盈缺损，考虑急性血栓形成（图11）。

图11

即动脉内欣维宁（5mg/ml）5ml团注结合微导丝头端塑形后支架内轻柔旋转穿越数次。其后造影提示支架内管壁光整，遂结束治疗（图12，13）。

图12

图13

术后查体同前。

术后CTA（图14）:置入支架通畅，远端血管分支正常。

图14

术后CTP（图15）：左小脑半球仍有低灌注，余后循环供血区域未见明显异常灌注区域。

图15

术后再次复查：ADP7.7%。将波立维调整为西洛他唑mg2/日。

讨论

1.颅内支架术后急性血栓形成发生率较低，一般考虑与抗血小板药物抵抗有关。对于长病变，置入支架长度也较长，更易发生急性血栓形成。此外，支架放置后贴壁性不好，也会诱发生急性血栓形成。2.目前处理尚无有循证医学证据支持的处理流程，主要以动脉内使用糖蛋白2b3a受体拮抗剂，在结合微导丝或者球囊机械碎栓方法一般都能迅速消除血栓。3.新发血栓负荷量少且处理及时，患者术后一般不会形成新发症状。4.术后要酌情加大抗血小板聚集药物的用量或者调整用药方案，预防迟发血栓形成。