NICEonlineDVT专题四

本期NICEonline静苑篇为大家带来上海交通大学医医院血管外科刘晓兵教授关于DVT合并髂静脉狭窄腔内祛栓后支架植入技术要点的相关解读。一、是否需要植入支架？

ATTRACT试验中许多大中心支架植入率较低，与主治医师的判断有关，认为PMT后仍存在的髂静脉受压是宽容性病变，清除血栓后可达到症状缓解。我们中心的临床研究表明，尽管支架植入率稍高，但同时带来远期PTS发生率降低，因此患者获益更多。

二、需要植入支架病变部位的评估？

1、DSA表现：有直接征象和间接征象

a.直接征象：髂静脉受压段静脉横径变宽，并有不同程度的局限性显影密度降低；若受压段已形成粘连带，可出现点状、长条状或多发细条状充盈缺损；若受压段静脉完全闭塞，可出现对比剂中断现象。

b.间接征象：当髂静脉受压影响到静脉回流时，周围的循环侧枝逐渐建立，如骶前静脉丛、子宫静脉丛、腰升静脉等代偿静脉显影；造影过程中，对比剂排空延迟也提示髂静脉回流不畅。

2、DSA测压：当髂静脉受压近端和远端压力梯度在静息状态下大于2mmHg、运动状态下大于3mmHg即可明确诊断。但静脉压力受体位、呼吸运动等多种因素影响，2-3mmHg的压力差意义不大。

3、间接评估髂静脉病变的方法

三、选择什么样的支架？

静脉支架需要特性：

1、非血栓性——主要源于外界压迫：crushresisitance

2、血栓性——静脉壁与管腔纤维化+髂动脉和骨结构压迫：radialresistiveforce+crushresisitance

目前临床表现较好的是Wallstent支架，兼顾支撑力和柔顺性，能够回收和重新定位释放。

Wallstent可适应血管不同直径及形态

四、支架释放技巧

1、支架植入前进行充分预扩张很重要，充分打开纤维化病变，有助于支架展开。

2、根据预扩球囊直径选择支架大小，根据球囊受压切迹定位支架释放。

3、髂、腔静脉流出道推荐使用大直径（14-18mm）支架，与动脉不同，静脉能够承受过度的扩张而不破裂。

4、要求支架恰当充分地覆盖受压病变，再考虑尽量少遮挡对侧髂静脉。

5、支架置入后进行后扩张很必要，以避免可能的支架移位。

6、当病变需要时，植入足够长度的支架以确保流入道和流出道通畅。

7、多个支架置入时，需要注意支架的重叠距离，自膨式支架重叠可短于编制型。

8、编制型支架充分后扩张后，第二个支架重叠距离可适当缩短。

9、当病变需要时，编制型不锈钢支架可以安全的横跨腹股沟韧带置入。

例：Wallstent的6步释放法：

五、静脉支架植入后的评估

1、血管腔内超声IVUS：判断受压情况、管腔形态（宽高比）

2、压力梯度测定

3、对支架受压评估的方法局限性

小结1、DVT的发生与IVCS有密切的关系，及时解除压迫是治疗的核心2、目前PMCT后髂静脉支架植入术是治疗DVT合并IVCS的首选手段3、选择支架的第一要素是支架的抗血管弹性回缩能力4、支架恰当充分的覆盖受压病变，再考虑尽量少遮挡对侧髂静脉5、支架置入要求有充分的预扩张和后扩张6、在DVT有效清除血栓后，可考虑一期滤器回收，快速完成DVTsingle-sessiontreatment7、支架的选择与操作技巧仍需要进一步的大样本随访结果来修正

参考文献：

1、RajuS,NeglenP.Highprevalenceofnonthromboticiliacveinlesionsinchronicvenousdisease:apermissiveroleinpathogenicity.JVascSurg.;44(1):-.doi:10./j.jvs..02.

2、CockettFB,ThomasML,NegusD.Iliacvein