遇到主诉头晕的患者,有一种疾病不要忘

先来看一个病例

68岁男性，由于反复发作性晕厥而就诊。患者的晕厥症状通常持续数秒，并且在仰头时可出现头晕症状，工作时左上肢有麻木感。入院查体时，患者心律齐，左臂血压87/59mmHg，入院时并没有症状，心肺腹查体和神经系统检查均无异常。

辅助检查中，头部CT未见显著异常，超声心动图显示轻微的左心室扩张、室间隔运动功能减退，左心室收缩功能基本正常。12导联心电图在II、III、aVF和V5～V6导联中出现Q波，没有ST段抬高。实验室检查显示血清肌酐升高，甘油三酯升高，轻度贫血，肌酐激酶升高。

由于左臂血压较低，经治医生使用高精度仪器同时测量了双侧肢体血压，结果显示右侧（/87mmHg）和左侧（/85mmHg）存在血压差异。另外，患者的下肢血压也有降低。为了进一步明确诊断，患者接受了颈动脉和椎动脉多普勒超声检查，结果显示左侧存在锁骨下动脉盗血现象，此后通过主动脉造影证实，患者左锁骨下动脉近端存在闭塞（图1）。

图1主动脉造影（前视图），左锁骨下动脉未显影，虽然右侧椎动脉隐约可见，但左侧椎动脉显影不明显

确诊后患者通过股动脉入路对锁骨下动脉的闭塞部位进行了血运重建，血管狭窄得到了有效缓解，术后患者症状完全消失，左右臂血压无明显差异。

盗血现象的原因与症状

当锁骨下动脉或头臂干椎动脉起始处的近心端出现闭塞或明显狭窄时，由于虹吸作用，引起同侧椎动脉的血液逆流入锁骨下动脉，而出现头晕等椎基底动脉供血不足，这种现象称为锁骨下动脉盗血（图2）。

图2锁骨下动脉盗血现象示意图（图片来源于网络）

诊断锁骨下动脉盗血综合征需要满足以下标准：

(1)锁骨下动脉或头臂干有闭塞或明显狭窄的证据；

(2)椎动脉血流逆行；

(3)椎动脉和基底动脉通畅。

上文中的病例符合上述诊断标准，不过，并非所有存在锁骨下动脉或头臂干闭塞的患者都会出现盗血现象。一项研究纳入了例通过动脉造影显示锁骨下动脉或头臂干闭塞的患者，仅有例（15%）符合上述锁骨下动脉盗血综合征标准。对于症状性锁骨下动脉狭窄患者，头晕、眩晕和晕厥的发生率也是可变的。

锁骨下动脉盗血综合征的症状可以分为如下3类：

?椎基底动脉供血不足症状——头晕、眩晕、晕厥、站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉，一些患者可出现小脑性共济失调、眼震、耳鸣等；

?上肢症状——活动上肢时可出现无力、麻木、疼痛、皮肤苍白等症状；

?颈内动脉供血不足症状——较为少见，但严重的患者可出现偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。

哪些线索提示锁骨下动脉盗血？

除了头晕症状之外，若患者存在可能是由于脑循环缺血造成的额外症状，对于诊断锁骨下动脉盗血综合征非常重要。不过，由于神经系统的功能障碍表现为发作性，因此如果患者就诊的时间为发作间期，则有时难以发现中枢神经系统的异常。

不过，双上肢血压差对于患者存在锁骨下动脉异常具有很强的提示作用。若患者双上肢血压差超过20mmHg，同时有患侧脉搏减弱或消失，锁骨上窝闻及收缩期血管杂音时，则可拟诊为锁骨下动脉盗血综合征，并进行下一步的血管评估。

因此在接诊患者时，同时测量双侧上肢的血压是十分重要的，特别是对于一侧收缩压较低的患者，更应该进一步进行仔细的体格检查。

对颈动脉和椎动脉逆行血流进行分析，对于评估锁骨下动脉盗血综合征是必不可少的。在多普勒超声之前，动脉造影是评估脑动脉血流的唯一方法，而多普勒超声的诞生则让血管评估变得更为简单。目前，使用高性能超声设备可以很容易地检测到逆行血流，是监测血流动力学的最佳手段。

另外，对于轻度盗血患者，多普勒超声并不能显示典型的椎动脉反向血流，此时可以利用患侧上肢加压减压试验，来观察椎动脉血流动力学的变化，一般在减压后，患侧椎动脉反向峰值血流速度可出现增快，或由正向变为反向。

锁骨下动脉盗血综合征最终的确诊有赖于数字减影血管造影（DSA）。除了确诊之外，DSA还可以确定锁骨下动脉的狭窄程度，从而进一步选择合适的治疗方法。

治疗方法简介

对于存在盗血现象的患者，大多数病程为良性，预后较好，如果患者没有明显症状，则不需要治疗。但如果患者出现了椎基底动脉供血不足以及患侧肢体缺血症状时，应当进行积极治疗。

在内科治疗方面，应当明确患者锁骨下动脉狭窄的具体病因。最为常见的病因为动脉硬化及动脉炎，针对这些病因进行治疗是首先要采取的措施。外科治疗主要是针对狭窄或闭塞血管的血运重建，具体的选择包括经皮血管内成形术、支架置入术等。

小结

锁骨下动脉盗血综合征是引起患者头晕、眩晕和晕厥症状的病因之一。若患者的临床表现提示锁骨下动脉盗血的可能性，则应当仔细地完成临床血管检查，包括双侧脉搏触诊、双侧血压测量和血管杂音听诊等，并通过无创血管检查明确锁骨下动脉狭窄情况，最后通过DSA确诊，并进行病因治疗和血运重建治疗。患者的预后通常较好。

医脉通编译自：KomatsubaraI,KondoJ,AkiyamaM,etal.Subclavianstealsyndrome:acasereportandreviewofadvancesindiagnosticandtreatmentapproaches[J].CardiovascularRevascularizationMedicine,,17(1):54-58.