外周下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗基本技

掌握治疗指征是成功的前提

下肢缺血的外科手术或腔内治疗的指征是针对重症下肢缺血患者采取的积极救肢的方法，而对于症状较轻的患者，则不应过于积极采取外科手术。换言之，对于下肢缺血患者究竟是选择外科手术或腔内治疗还是保守治疗？应当根据临床症状而定。具体应当根据Rutherford分级标准来选择治疗方法。一般情况下，0-II级的病例，应优先考虑药物治疗和行走锻炼，而对于RutherfordIII-VI级的病例则大多需要外科手术或血管腔内的微创治疗。

对于具有外科治疗指征的患者，究竟是应当选择传统的动脉旁路手术还是血管腔内微创治疗？主要根据TASCII（）分级标准而定。对于TASCA、B和部分C级病变，通常选择血管腔内治疗为首选。腔内治疗具有创伤小、恢复快和可重复性的特点，尤其对于老年或不能耐受传统手术的患者，腔内治疗是一种很好的选择。而对于TASCD级的病例，血管腔内治疗的难度相对较大，远期通常率也较低，多选择传统的动脉旁路手术治疗。由于下肢缺血患者多数伴有冠心病、高血压、糖尿病等多器官病变，一般情况较差，手术风险较大，术前需要需要对病人的全身情况和病变特征进行很好的评估，对于一般情况较差的患者，为了降低手术风险，也可以尝试血管腔内支架治疗。随着腔内治疗产品的更新换代，腔内治疗技术的不断提高，TASCD级病变的腔内治疗效果已经得到很大提高。

穿刺入路是腔内治疗成功的重要环节

根据不同病变，经皮穿刺入路部位的选择也各有不同。例如，同样是股腘病变，究竟是选择顺行穿刺还是逆行经主动脉分叉“翻山”路径？这即取决于病变的严重程度，也取决于操作者的经验。根据我们的经验，股浅动脉中下段病变和膝下动脉病变，可以选择顺行穿刺技术，而股浅动脉开口病变则应选择逆行穿刺。一般情况下：（1）股动脉顺行入路：适合于股浅动脉中远段及膝下动脉病变；（2）股动脉逆行入路：适合于双侧主髂动脉病变和对侧股浅动脉近端病变；（3）上肢肱动脉入路：适合于双侧主髂动脉闭塞性病变；（4）经腘动脉入路：适合于股浅动脉开口端病变；（5）多点穿刺入路：将股动脉入路和足背、胫后动脉入路相结合，或股动脉入路和腘动脉入路相结合，或肱动脉入路和股动脉顺行/逆行穿刺相结合，主要的目的是为了将导丝通过全闭塞病变，并最终将导丝进入闭塞远端的真腔。

对于股动脉顺行入路、肱动脉入路、腘动脉入路以及足背、胫后动脉入路，应用B超引导或者路图（RoadMap）能大大提高穿刺的成功率，降低穿刺并发症。

选择合适的投照角度治疗髂内、外动脉和股深、股浅动脉分叉处病变。髂内外动脉分叉处的病变：左侧病变，选择右前斜位30度左右，右侧病变选择左前斜位30度左右；股深、股浅动脉分叉处病变：选择同侧斜位30-45度。

导丝/导管技术是腔内治疗的关键

目前腔内介入经常应用的导丝是0./0./0.，按照软硬程度又分为硬导丝和软导丝两种类型。通常对于主髂动脉狭窄性病变可以选择0.软导丝，但是对于主髂动脉闭塞性或股浅动脉病变，可能更适宜选择0.导丝。对于膝下动脉狭窄/闭塞性病变，0.导丝更为合适。

至于在通过狭窄，尤其是闭塞性病变时，是选择导管好，还是使用球囊作为支撑更为合适，目前没有统一的意见，总的原则是尽量让导丝顺畅的经动脉腔内通过，或经内膜下到达远端真腔。必要时，可以对导管进行塑形，以利于通过闭塞段病变。我们的体会是利用新型球囊的配合，导丝更容易通过复杂和全堵病变。

对于慢性全闭塞（CTO）病变的程度判断

如何在术前或术中对闭塞段病变的程度及性质有较好的判断，需要血管外科医生具备丰富的临床经验，通过病人的病程、症状以及术中造影，寻找可能降低病变级别的蛛丝马迹。在这里我提出一个“病变降级”的概念。例如，对于某些全堵病变（TASCD级），根据病史往往可以判断其可能是在原有狭窄基础上合并血栓形成，这样的病例，可以先采用经溶栓导管直接溶栓的方法，将血栓堵塞部分溶解后，露出其狭窄的病变基础，由原D级病变经过溶栓处理可能降为C级或B级，再行腔内治疗效果就会更好。

内膜下技术

内膜下血管成形术（SubintimalAngioplasty，SIA）最早在年由Bolia命名，随着腔内介入越来越多的应用于全闭塞病变，SIA的应用范围也在扩大，并且成为了完成CTO病变的最有利的方法。该技术最初应用于股、腘动脉闭塞，现在已经得到广泛应用。内膜下技术的关键点是如何能使经内膜下的导丝再进入到血管真腔内。我们通常利用导管或将导管进行修剪后用于内膜下返回真腔的手段，效果较好。另外还可以利用双球囊切割技术，即近远端分别置入球囊交汇后，扩张开球囊，使两球囊顶端相邻处的内膜得到撕开，实现经内膜下进入远端真腔的目的。近年来新的产品问世，如每个强生公司生产的outback导管是专门用于内膜下技术的辅助导管，可以将经内膜下的导丝支架引导进入真腔。

双导丝及双球囊技术

最早双导丝技术应用在分叉处病变的腔内治疗中，其主要的目的是为防止球囊扩张成形或支架植入时，另一侧动脉内保留一根导丝，一旦对侧血流收到阻隔，便可即刻经预置好的导丝进行处理。现在我们也将该技术应用在近端导丝无法通过闭塞段进入真腔，自远端穿刺（即Transpedal法）再置入导丝，利用远端导丝进入真腔的方法。

双球囊技术则是在双导丝技术的一个延续，当双向导丝汇合后，远近端分别进入球囊，并在两球囊汇合处同时扩张，利用球囊的扩张作用撕开内膜，使内膜下导丝进入真腔。

以上介绍的是下肢动脉闭塞腔内治疗的一些基本技巧，但是随着治疗经验的不断积累，会有出现更多的新方法、新技术。每个医生也会有各自的经验和体会。需要强调的是，在血管腔内治疗过程中应当牢记：病变是否适合作腔内治疗、怎样选择合适的腔内治疗技术、如何做到“刚柔并济、收放自如”。

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