覆膜支架术中开窗在治疗主动脉扩张性病变累

自年Parodi等[1]首次报道了21例腹主动脉瘤血管腔内修复术(Endovascularaneurysmrepair，EVAR)，以及Dake等[2]年首次应用胸主动脉瘤腔内修复术(Thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)治疗胸主动脉瘤[2]之后，主动脉扩张性疾病的血管腔内治疗迅速发展起来。随着技术、材料的发展，以及循证医学证据的积累，对复杂血管病变的治疗，逐渐扩展了原来标准腔内手术的指征，并取得了满意的近期疗效。然而，对于主动脉弓上病变、累及内脏动脉的胸腹主动脉瘤、以及瘤颈超短的近肾或平肾动脉瘤，依然是血管腔内治疗的难点。

近年来，多个临床中心对该区域的病变，创新性的设计并实施了多种方法，包括复合技术和全腔内技术(定制带分支支架或开窗型支架，烟囱技术或潜望镜技术，八爪鱼技术，多层裸支架技术等)，在选择性治疗的患者中取得了较好疗效。但因病变的不同形态特点，以及患者的不同身体状况，许多方法有其局限性。定制的分支支架或开窗型支架，适用于大多数复杂主动脉扩张性病变患者，然而在时间及花费等方面，临床应用受到一定限制。因此，手术中的支架预开窗应用逐渐增多，近期疗效也比较满意[3,4,5,6]。当然，术中开窗在技术、伦理等方面还存在不少争论，现就笔者自己的经验和注意事项简要论述。

1　临床资料

医院血管外科自年开始尝试术中覆膜支架体外开窗，到年10月共治疗了29例患者。弓部开窗8例，其中动脉瘤5例，夹层3例，共重建14条弓部分支动脉：头臂干动脉1条，左颈总动脉5条，左锁骨下动脉8条。内脏动脉开窗14例，其中4例为保留内脏动脉的4开窗支架，包括主动脉夹层、假性动脉瘤、胸腹部真性动脉瘤及无瘤颈且肾上锚定区重度扭曲的腹主动脉瘤，共重建内脏动脉35条：腹腔干动脉6条，肠系膜上动脉7条，肾动脉22条。保留单侧髂内动脉的支架开窗7例。

2　主要材料及方法

弓部开窗采用Capitivia覆膜支架(美敦力公司，美国)和Ankura直管型大动脉覆膜支架(先健公司，中国)，内脏动脉开窗采用Endurant覆膜支架(美敦力公司，美国)和Ankura直管型大动脉覆膜支架(先健公司，中国)，其中4开窗支架均采用Ankura覆膜支架。重建分支动脉的分支支架采用不同规格的FluencyPlus(巴德公司，美国)和Viabahn(戈尔公司，美国)，以及RXHerculinkElite(雅培公司，美国)和ParaMountMiniGPS(Ev3公司，美国)肾动脉球扩式支架。导丝及导管和鞘组除标准主动脉腔内治疗材料外，需7F、8F长90cm长鞘(库克公司，美国)，以及7FANL2-ANL3长鞘(库克公司，美国)。X线下显影较好的弹簧圈或微导丝，做窗口标记用。

术前根据主动脉CTA评估病变形态及入路血管，测量各拟重建的靶血管开口的空间位置及各靶血管的相互间距离，以及靶血管的直径、长度等数据。术中根据采集数据在支架对应位置开窗，并缝制X线下显影良好的标记物。DSA造影后于靶血管内预置保护性导管，将开窗后的支架完整回收入鞘内，送入目标血管，弓部开窗一次释放完，再重建相应分支。内脏动脉若多个开窗，可逐个窗口释放并重建相应内脏动脉，之后再释放出下一个内脏动脉窗口，通常经上肢动脉入路重建内脏动脉。分支动脉支架建议选择覆膜支架。

术前做充分手术预案，如开窗不成功可改行烟囱技术或开放手术。

术后抗凝和抗血小板：根据术中情况决定用药强度，即是以预防分支动脉狭窄还是减少术后内漏为主。

术后1周或1个月复查CTA，之后3个月、6个月、1年复查彩超或CT，之后每年复查一次。

3　结果

弓部开窗：成功率为%，随访无内漏及分支动脉狭窄，无新发脑缺血症状。

内脏动脉开窗：1例单侧肾动脉开窗失败，术中改行烟囱技术，技术成功率为97%。随访期间1例(3%)肾动脉支架内附壁血栓，导致肾动脉狭窄约为50%，原因是患者术后因合并症未使用抗血小板及抗凝药物。1例4开窗支架的患者，3个月随访内漏未愈，目前随访中。

保留髂内动脉的开窗：失败1例，原因为术前未评估髂动脉形态及髂内、外动脉角度。

4　讨论

术中支架开窗越多，难度越大，风险也越高。单开窗或双开窗技术成功率高，一旦失败容易处理，若支架3开窗或4开窗，风险较大，应用十分谨慎。

4.1　术中支架开窗的病例选择

(1)外科治疗的绝对适应证明确，且无理想替代方案；(2)开放手术或复合手术风险过大，全血管腔内手术，如烟囱技术等不适合；(3)患者及家庭能接受各种手术风险，并具备经济承受能力。

4.2　手术操作过程

术前的影像评估和数据采集至关重要，包括病变形态、各个入路形态、各重要分支动脉形态，以及各靶血管不同部位直径、相互间距离、方位等。通常需要术者亲自处理，以期在头脑中形成完整的立体影像。术中开窗支架的放置成功与否，关键是能否对准靶血管，不论是弓部开窗、内脏动脉开窗还是髂内动脉开窗，对准靶血管的关键是轴向定位，而非纵向定位，因此手术过程从步骤设计、开窗、定位到释放都以轴向定位为考虑重点。

体外开窗：医院客观条件不同，手术方法和过程会有较大差异。目前国内可获得的后释放主动脉支架，均可体外释放并回收，有些简单，有些稍复杂，但均不太困难。将覆膜支架部分或全部释放出后，根据测量的数据，选择无金属丝跨越的部位开窗，2个以上的窗口，要选择好部位后再开，以免顾此失彼。开窗工具可以选择手术刀、剪刀以及电灼。窗口周围做标记，可以上、下做2个或上、下、左、右做4个标记，最好缝一圈环状标记，Marker点可以取原支架上不重要的Marker缝制在窗口周围，也可以取微导丝、栓塞用弹簧圈等缝制，但一定要在X线下清晰显影。第一个窗口部位的选择，建议其对准支架顶端的一枚固有Marker，或能明确两者的关系，即窗口位于该Marker的左边还是右边。因为支架回收入鞘内时，会出现扭曲，在血管内释放后会回弹，所以窗口以支架顶端Marker为标记(顶端Marker回收鞘内后，因后释放固定，轴向一般不易发生改变)，释放时只需轴向调整顶端Marker，支架展开后，窗口轴向自然会对准靶血管，若释放出一节以上再转动就困难了，特别是在弓部，而纵向调整相对容易，建议窗口在距离靶血管开口近心端5mm左右开始释放。预留出纵向调整空间。

窗口的形状和直径：若窗口在动脉瘤内或在夹层破口部位，要注意内漏的风险。此时，窗口形状要规整，直径要与靶血管和拟放置的小覆膜支架一样或稍小，这样分支动脉覆膜支架释放后与窗口固定紧密，内漏较少。若病变部位距离靶血管较远(5mm以上)，则窗口可合理开大，这样易于对准靶血管，降低风险，且不会内漏。

靶血管内放置支架：要选用最佳规格的支架，建议覆膜支架，可修正窗口不能完全对准靶血管的缺点，防止支架后期可能移位造成靶血管被封堵风险。

4.3　重建主动脉弓3分支的支架开窗

入路：左颈总动脉、右肱动脉、左桡动脉及一侧股动脉。分别于鞘内置入保护性导丝和导管。根据术前CTA显示的弓部形态，调整C臂角度，DSA造影定位3分支开口部位。覆膜支架在进体内前要摆好方向，因为支架过弓后不易扭转，特别是比较陡的弓。覆膜支架近端Marker到达预定部位，此时窗口在血管纵轴上应该对准靶血管开口，难点是轴位，将C臂转到正位或右前斜(升主、降主、C臂一线)，观察支架顶端的Marker是否位于血管上壁并调整，将C臂转回原角度，释放第一节带有Marker部位的支架，部分或完全释放，C臂再次转到正位或右前斜，观察Marker是否在上壁顶端并做微调，确定无误后，转回原角度，释放完支架。注意不能根据窗口的Marker定位，因为窗口未舒展开时皱缩扭转，轴向位置不准，待完全释放后方位才会固定，所以窗口要以支架顶端固有的Marker定位开窗。

支架释放后造影，初步判断窗口对位情况，之后首先重建重要分支动脉，即头臂干动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉，因保护性的鞘组及导管支撑在支架外，会有较大流量的血流进入分支动脉，脑梗死风险较低。由头臂干动脉或左颈总动脉进入导丝，选择对应的窗口进入支架内，并导入分支支架释放，此过程注意通过旋转C臂角度，确信导丝是自正确的窗口进入，避免误入其他窗口或自支架外进入主动脉，做成烟囱。然后自股动脉入路顺行选择左锁骨下动脉放置支架，比较简单。若手术失误未对准靶血管，通常可改行烟囱技术，技术操作不困难，此时开窗部位若出现内漏，可能需要栓塞弹簧圈填塞漏口或一枚新的主动脉支架覆盖，因此术前各种工具要充分准备。

4.4　覆膜支架术中开窗重建内脏动脉

4.4.1　重建内脏动脉的难点

一是该部位主动脉管腔可能不规则，甚至扭曲(见封四，图1)；二是4根内脏动脉处于三维空间，对位更加困难。重建1根内脏动脉一般不复杂，但若重建4根内脏动脉技术复杂，风险也很大。

图1

腹主动脉瘤CT血管成像,

4.4.2　支架4开窗入路

双侧肱动脉及双侧股动脉。有时一侧锁骨下动脉闭塞，或之前的主动脉手术被封堵，因此术前全面评估非常重要。上肢动脉一般需置入7F或8F90cm长鞘至靶血管部位，于腹腔干和肠系膜上动脉内预置保护性导管，一侧股动脉为大支架入路，另一侧股动脉置入2个短鞘，于左、右肾动脉内预置保护性导管。若单侧或双侧肾动脉开窗，也可主体支架完全释放后再经股动脉路径选取肾动脉。

4.4.3　DSA造影标记靶血管开口

于术中显示器上标记腹腔干、肠系膜上及双侧肾动脉开口(见封四，图2)；若主动脉扭曲，可根据CTA影像调整C臂角度，将靶血管开口展示清楚。

图2

术中腹主动脉瘤造影图片

4.4.4　支架释放与分支重建

预开窗支架(见封四，图3)在体外摆正方向后送入体内，注意覆膜支架顶端的定位性Marker要能分清前后和左右，避免在体内调整时混淆方向。释放出第一节覆膜支架，调整位置，第一窗口左右方向要对准腹腔干，纵向可稍高于动脉开口，便于自肱动脉入路选择靶血管。通常第一个窗口对准后，下面的也基本没有大的误差。释放时逐个窗口释放，即释放出一个窗口重建一根靶血管(见封四，图4)。避免完全释放后，窗口贴壁，难以选择靶血管，或失误后造成全部内脏动脉被覆盖，难以补救。

图3

术中支架4开窗完成后的图片,

图4

术中支架4开窗完成后的图片,

第一个窗口释放对准后，造影证实无误，撤出腹腔干保护性导管，将长鞘置入支架内，若因主动脉支架的后释放没打开，长鞘跟进困难，可将后释放打开。超选进入腹腔干，置入分支支架完成腹腔干动脉的重建。之后释放肠系膜上动脉窗口，将长鞘超选进入肠系膜上动脉，撤出预置的保护性导管，完成肠系膜上动脉重建。同法重建肾动脉。肾动脉支架在通过窗口时经常受阻，分析原因：一是窗口未完全对准肾动脉；二是主动脉覆膜支架的非顺应性；三是肾动脉开口的角度等问题所致。因此可能需要换用较硬导丝将长鞘通过支架送到肾动脉开口部，至此可容易完成肾动脉重建，最后造影确定靶血管是否通畅，有无内漏(见封四，图5)。内脏动脉的分支支架进入主动脉支架内的长度为5～10mm，避免支架完全释放后塑形，分支支架缩到主动脉支架外面。若发现内脏动脉支架有缩窄，可于撤出导丝前用与分支支架相同直径的球囊扩张，能减少内漏。

图5

腹主动脉瘤腔内修复及内脏动脉重建完成后造影图片,

4.5　保留髂内动脉的覆膜支架开窗

相对于弓部及内脏动脉开窗，保留髂内动脉的开窗更为简单和安全。与其他全腔内技术保留髂内动脉相比，优点是可以不经上肢动脉入路，符合正常解剖结构，并可能减少内漏的发生，不增加花费。当然，商品化的髂动脉分支支架将会更为简便。覆膜支架通常选择一枚合适规格的腹主动脉支架延长支，近端预留出髂总动脉的长度，于髂内动脉开口相对应部位开窗。根据CTA影像调整C臂角度，将髂内、外动脉完全展开后DSA造影，术中显示器上标记髂内、外动脉形态，置入支架逐节释放并调整方向，窗口对准髂内开口上方，对侧翻山选入髂内动脉并跟进长鞘，置入髂内动脉支架完成重建。适合于孤立性和非孤立性髂动脉瘤，以及髂动脉夹层。

4.6　3D打印模型的作用

对术者来讲，3D血管模型对认识复杂病变的空间结构是有帮助的(见封四，图6)，但直观的3D打印模型在扭曲及变形的病变中，容易造成视觉误差，如靶血管相互间的距离、方位等错觉。将3D模型放入支架，或将支架放入3D模型进行开窗是理想化的，适用于规则且无扭曲的病变，对于不规则且扭曲(如非急性期的夹层)，或主动脉直径小而支架直径过大(支架形态是规则的，通常为适应整个病变而选择的支架大小，可能不匹配内脏部位的主动脉直径)的情况，支架在体内释放展开后，其形态可能与体外模拟的不同，可能会出现严重后果。因此测量数据及方位必须以薄层CT为依据，术者的经验判断也比较重要。

图6

动脉瘤3D打印模型

4.7　注意事项

4.7.1　理想的病变选择

以延长锚定区或增加瘤颈长度为目的的开窗最佳；重要分支动脉附近的假性动脉瘤，开窗也是理想的选择(窗口所对应的靶血管附近管壁比较正常最为理想)；若窗口在病变部位或在动脉瘤内开洞，不是最佳选择，此时要注意窗口大小、形状，以及相匹配的支架规格，避免出现难以处理的内漏。

4.7.2　超适应证应用

覆膜支架术中开窗临床有很多成功案例，但因技术复杂，无统一规范，因此临床统计数据缺乏客观性，支架的远期稳定性也有待观察[7,8]。目前术中支架开窗属于超适应证应用，因此在指征的把握上要十分严谨，往往是最后的选择，且不可为开窗而开窗；避免手术出现灾难性的后果；另外，在医学伦理上要完善相关的准备。

4.8　展望

简便、易得、可普及、且安全性更高的标准化支架系统是治疗累及主要分支的主动脉扩张性疾病的一个方向。

参考文献

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