薛冠华小AAA合并髂动脉闭塞的手术时机及

对于腹主动脉瘤（AAA）患者，如果瘤体直径≥5.5cm，就要进行干预治疗；而≤4.0cm，一般临床上随访观察；对于直径在4.1～5.4cm，根据患者具体情况，开展个体化治疗。当AAA患者合并髂动脉闭塞／狭窄时，主要以下肢动脉缺血症状就诊。在近期的相关学术会议上，来自上海交通大医院的薛冠华教授针对腹主动脉瘤直径在4.1～5.4cm（小AAA）之间患者的处理，进行具体介绍。

AAA何时干预

一般认为，＜3.5cm的AAA病情稳定，不需要手术，密切随访观察。在随访期，AAA增大到5cm者＜10％。有报道指出，瘤体为3～3.9cm的小AAA增速缓慢，在5年的随访中，很少有患者瘤体增大到需要手术治疗的大小。瘤体直径为4～4.9cm的AAA，增长速度更快，平均每年增大3～6.9mm，年破裂率为0.6％～2.1％。另一报道显示，瘤体为4～5.5cm者，2年内手术的患者占27％，5年内为60％。瘤体为4.5～4.9cm者增大较快，在2～3年后常常需要进行手术治疗。

小AAA相伴疾病影响

如果患者出现慢性肾功能不全，则使AAA的年平均增大值翻倍，瘤体＞4.5cm的小AAA，必须严密观察，必要时行手术治疗；有文献报道，高龄、有近期中风史和心脏病者，AAA的增大加快，β受体阻滞剂则能缓慢AAA的进展；高血压、吸烟等能否使小AAA生长加快，至今尚未取得共识。

对于小AAA合并髂动脉闭塞／狭窄的发生率，在Barba等的报道中，周围动脉闭塞症（peripheralarterydisease，PAD）的患者好发AAA，约占13％；其中大多数（70.9％）为＜4cm的小AAA，推测PAD对AAA的增大有明显的抑制作用。随之，需要考虑是否进行同期治疗。

处理策略

一侧髂动脉狭窄（闭塞）发生率为65％，一般采用球囊扩张／stent（Viabahn）；两侧狭窄（闭塞）发生率为35％，可采用开放手术或者腔内治疗。

开放治疗主要为髂动脉闭塞＋AAA同期手术。例如，对于TASCⅡD型病变，可采用腹主动脉瘤切除＋“Y”型人工血管，通过后腹膜入路。但是，这一操作方式创伤大，并发症也多（心脑血管方面）。

腔内治疗：标准的AAA支架＋髂支延长腿、“一体化”支架、平行（对吻）支架、AUI＋股－股转流或者较细的输送系统等技术。

“一体化”支架：经济实用，节省时间，无需接腿。但是，操作略显复杂，需要备抓捕器。规格为一侧22F，一侧8F（6F），适合一侧髂动脉严重狭窄病变。

平行（对吻）支架：这方面的相关报道不多，这一技术可以精确计算支架直径与病灶匹配，操作简便快捷。不过，对于患者的长期结果还未有大规模数据，需要积累病例，长期随访观察。

AUI+BYPASS：适用于病情差、抢救、器械不全，一侧髂动脉开通失败等患者。优点在于简单易行、效果确切。不足之处为股－股转流通畅率较低（60％），术后可能会发生“窃血现象”，而且增加了再处理其他血管时的困难。

小结

对于单纯小AAA，一般不需要立即手术干预，可以密切随访观察。当合并髂动脉狭窄（闭塞）需要干预治疗时，可以采用开放手术或者腔内方法。如果选择腔内治疗，注意患者是否符合相关适应证。术后加强随访，观察患者预后。