NICEonline静苑篇殷敏毅

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临床中，髂静脉非血栓性受压有许多影像学评估方法。除了我们常用的静脉造影和IVUS，还有CTV三维重建。CTV三维重建在非血栓性髂静脉受压评估中有什么样的优势，怎么利用CTV来测量狭窄度，基于CTV三维重建又有什么样的新发现。NICEOnline静苑篇特别为大家带来上海交通大学医医院血管外科殷敏毅教授的相关解读。CTV检查的意义

静脉造影是诊断May–Thurner综合征(MTS)的常用方法。静脉造影的优点是可以评估功能性的血流变化,即通过静脉侧枝显影间接判断是否存在狭窄。但对于髂静脉受压部位的狭窄度(直径和面积)难以做到准确评估。另外,我们在临床中发现部分病例静脉造影无明显侧枝显影，但CTV三维重建则可以看到明显的静脉受压。CTV的优点是可以清晰地显示受压静脉的部位和严重程度,以及是何动脉施加的压迫。对于髂静脉横截面狭窄度的测量,IVUS和CTV均是比较理想的方法。但是IVUS有创,且费用相对较贵。CTV则简单易行,适用于门诊检查。本中心依托第三方软件,可以实现动脉和静脉的完全重建。相关技术细节可参考本中心放射科相关文献[1]。

CTV狭窄度分析

首先对髂静脉间接增强CT进行三维重建，对所有可能的髂静脉受压点进行狭窄度分析。我们对狭窄度的分析采用的是“面积狭窄率”的方法。在受压点的静脉纵轴做中心线，垂直于中心线做横切面。首先测量出受压部位横切面的实际面积。设定横切面周长不变情况下，再将受压迫段血管拟合成正圆，将拟合的面积作为正常情况下的血管面积。面积狭窄度=(压迫段拟合圆面积—压迫段实际面积)/压迫段拟合圆面积。同侧远端静脉往往也存在或多或少的受压,且面积不恒定,并非正圆形态，对侧髂静脉也并非是完全镜面关系，因此我们未把远端髂静脉和对侧髂静脉作为正常参考静脉。

动脉硬化性狭窄为内生性,如果直径缩短30%，面积缩小就达到了50%。但静脉狭窄为受压性病变，受到压迫后血流面积的减少随直径缩短相对缓慢。静脉直径缩短大于70%，面积才会缩小超过50%。因此,我们认为不能以直径狭窄率50%作为具有血流动力学意义的标准，本中心采用面积狭窄率50%作为影响血流的临界点。结果一：髂静脉受压位点位置分析按照CTV三维重建上受压位点可分为I型：腔静脉受压型；II型：髂-腔静脉交界型；III型：髂总静脉受压型；亚型：合并多位点受压。既往认识较多的往往是III型，受压部位位于髂静脉。对于I型,受压位点全部位于下腔静脉,如果术前没有准确评估,将支架覆盖下腔静脉段，否则可能导致支架头端锥形狭窄,导致内膜增生,甚至向远端滑脱。结果二：多位点受压

我们将多位点受压的亚型做了归类。大致分为4种类型。(1)三点受压:右髂外压迫下腔静脉、右髂内动脉压迫左侧髂总静脉和左髂总动脉压迫左侧髂总静脉；(2)两点受压：右髂总动脉压迫下腔静脉和左髂总动脉压迫左侧髂总静脉；(3)两点受压：右髂总动脉压迫下腔静脉和左髂总动脉压迫左侧髂总静脉；(4)两点受压：右髂总动脉压迫左侧髂外静脉和左髂总动脉压迫左侧髂外静脉,本组患者左侧髂外髂总静脉序惯式受压,往往症状较重,色素沉着和溃疡发生率往往较高。

结果三：高位受压与造影关系高位受压患者中接近60%存在髂内/骶中静脉显影。由于高位受压的位置位于下腔静脉，而压力变化最大的点可能正好位于髂总静脉起始部,此处正是髂内/骶中静脉发出点。因此，如果静脉造影有髂内/骶中静脉显影,则高度提示有下腔静脉受压可能。小结CTV三维重建结果提示MTS受压位点存在差异。MTS高位受压与多点受压关系密切。非特异性髂内/骶中静脉显影高度提示MTS高位受压可能。

参考文献

赵晓薇,田涛,陶晓峰.MSCT间接血管成像诊断髂静脉受压综合征[J].中国介入影像与治疗学,,11(7):-.

殷敏毅教授博士，硕士生导师，副主任医师，上海交通大学医医院血管外科副主任，美国斯坦福大学访问学者，美国克里夫兰医学中心访问学者，国际腔内血管外科协会委员（ISES），美国血管外科协会国际委员（SVS），国际血管联盟中国分会青年委员会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会转化医学学组委员等，《JournalofEndovascularTherapy》等国际杂志审稿专家，以第一完成人承担国家自然科学基金2项，省部级等课题3项，以第一作者和通讯作者发表论著40余篇，其中SCI收录13篇，参编《临床血管外科学》等专著3册。

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