神经椎动脉颅内段狭窄血管内治疗

椎动脉颅内段狭窄血管内治疗

椎动脉颅内段（V3、V4段）病变的血管成形技术较简单。当病变横跨PICA或有双侧病变时处理要注意PICA的保护以及治疗策略的选择。V4段病变很多伴有钙化，可能扩张不开，术前CTA有助于识别是否存在钙化。

V4段病变的处理风险稍高，因为很多病变不知道是原来发育较细还是动脉硬化导致狭窄，因此要认真阅片，在支架选择上使用管径稍大的自膨式支架置入可能更加安全自，预扩张尽量使用较小球囊。

一、双侧椎动脉颅内段病变

双侧椎动脉汇合为基底动脉，一侧椎动脉闭塞有可能不会引起后循环明显症状，因此在选择治疗路径上显得更加重要。

治疗原则：可同时治疗双侧病变，也可先治疗一侧，3个月后治疗另外一侧。首先考虑优势一侧；如果两侧椎动脉管径相差不多，选择首先处理优势PICA侧；选择狭窄程度较重的一侧；病变位于PICA近端可同时处理双侧。

二、累及PICA病变

在穿支动脉内置入保护导丝，但究竟保护作用如何，目前还不能肯定，尤其是支架置入后如果闭塞，下一步该如何处理。通过预先置入的导丝使用微小球囊扩张，但操作有可能导致PICA本身夹层形成或撕裂，加外置入支架后保护导丝就隔离在支架和血管壁间，即使选择微小球囊也可能到位困难。

自膨式支架可能更有优势，置入前需预扩张，如出现斑块移位堵住PICA，可通过预先置入PICA的导丝使微球囊轻轻扩张一下，然后再置入支架。

病变较局限，使用单纯球囊扩张如果效果满意，没有明显夹层形成，可以不用再置入支架（因置入支架后在内膜修复过程中可能导致PICA闭塞；如果再狭窄后，对于PICA的保护就更加困难）。

串联病变，未累及PICA开口，在PICA两端置入支架，双导丝保护技术。在置入支架前使用小球囊扩张，观察斑块是否堵住PICA开口，然后再置入支架。在串联病变置入多个支架时，常规一般要将支架重叠置入，否则在两个支架衔接处可能会出现再狭窄

长段病变，需多个支架置入时，在衔接处相互重叠1mm左右为好。

如果同侧PICA发育不好，AICA闭塞也会导致明显的功能障碍，基底动脉下端的病变很容易累及双侧AICA，有人使用3导丝技术。将2根导丝分别置于双侧AICA内，第3根导丝通过病变进行操作。AICA在解剖上一般从基底动脉主干呈锐角发出，导丝放置非常危险，在扩张瞬间容易导致撕裂。

三、串联病变

如果颅内血管不是很迂曲，也可使用5F导引导管，外径较细可能会穿过开口病变，不会完全阻断颅内血流，但是如果颅内血管迂曲，5F导引导管支撑力不够。

如果椎动脉开口以远血管不是非常迂曲，可使用8F导引导管放置在锁骨下动脉内，然后使用0.导丝放置在锁骨下动脉内，0.微导丝穿过开口狭窄依次穿过颅内狭窄病变，完成手术。

除了开口病变处理外，颅内多发病变的支架置入一般是首先处理远端病变，然后处理近端病变，否则在近端置入支架后第2个支架有可能在支架内不能穿过，对于近端高度狭窄而支架不能穿过的病变，可以使用小球囊预扩张。

对于后循环颅内多发串联病变，如果血管不是很迂曲使用球囊扩张支架可能更加方便。

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