医疗资讯甘肃省中医院外周血管病介入科巧

患者吴女士，现年64岁，因右足趾疼痛3月，加重伴溃烂2医院外周血管病介入科。该患者3月前出现右足及第五趾远节趾骨疼痛，皮肤暗红，无足趾外伤，无皮肤破损，皮温低等症状，医院治疗，予以消炎、扩血管等对症治疗，患者症状未见明显好转。2周前右足第五趾远节趾骨疼痛加重，伴皮肤溃疡形成，大小约1.5*1.0cm，渗出不明显，第四足趾远节末梢局部皮肤发黑，双下肢皮温低，双侧足背动脉搏动未触及。入住我院外周血管病介入科后，科主任杜自忠带领科室医疗团队对患者既往病史和现在进行认真分析讨论，考虑到患者既往有糖尿病病史，血糖控制不稳定，另外，年患“宫颈癌”，医院化疗1周期，放疗10次，年放疗后致放射性膀胱炎行“膀胱造瘘术”，尿管在位、通畅，患者下腹部疼痛明显，目前给与盐酸吗啡注射液及盐酸哌替啶注射液以止痛，下腹部止痛效果良好，但上述止痛药对右足趾疼痛缓解不明显。在完善各项相关检查后，立即行下肢动脉造影，造影示：腹主动脉平肾动脉水平以下均匀性狭窄，狭窄率约30%，双侧髂总动脉及髂外动脉官腔不均匀狭窄，部分狭窄程度达90%，管壁见多发贴壁斑块，双侧髂内动脉闭塞，未见显示，右侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、胫前动脉及腓动脉显示良好，充盈速度明显延缓。

造影结束后，外周血管病介入科医护人员积极讨论、认真分析，杜主任多次深入病房检查病情、叮嘱注意事项、调整治疗方案，并积极和患者家属沟通。经患者及家属同意后，于年10月16日在局麻下行“双侧髂动脉支架植入+球囊扩张成形术”，手术由介入科杜自忠主任与靳金龙主治医师共同完成。手术过程顺利，术后无明显出血及肿胀，术后查房，患者右足疼痛明显缓解，双下肢皮温正常，患者及家属对疗效满意。

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血管支架是指在管腔球囊扩张成形的基础上，在病变段置入内支架以达到支撑狭窄闭塞段血管，减少血管弹性回缩及再塑形，保持管腔血流通畅的目的。部分内支架还具有预防再狭窄的作用。血管球囊成形术是采用经皮穿刺的方法，将带导管的球囊置于血管狭窄处进行扩张成形的微创技术。

一、血管球囊成形术的适应症：1间歇性跛行。2.安静时有四肢疼痛。3.没经治疗的溃疡和坏疽。4.对准备移植（搭桥）部位的远端血管，在移植之前，用血管球囊成形术扩张法以改善流入部位的血流，作为辅助手段，为移植术的成功作准备。5.移植血管接合部狭窄。

二、方法：

手法如下图

三、血管成形用球囊导管的选择

（1）球囊的直径用血管造影法测定即在层板（胶）片上测定，与测定血管直径相同。事实上操作时所使用的球囊要比实际测量的稍大一些。

（2）希望能在耐高压的聚乙烯球囊（4～12mm直径，2～10cm长）；或有更小型号（或更大型号）的导管配套的球囊，以便于用来扩张更细的动脉使用。

（3）球囊导管系统应当使导管本身的材料富有柔软性、易于弯曲者性能佳，特别是能到达距穿刺部位较远的病变处（或能到达对侧血管时更为理想）。

（4）在最初将球囊打开时，应注意球囊的羽翼是否呈原封不动的关闭状态，这样插入时较为容易，拔出时对穿刺部位损伤也最轻（小）。

（5）全部操作手法中，以导引丝探路法为最好。这种操作法能够反复进行几次，导管与导丝的互相交换，同时使穿刺部位损伤最小。操作时使球囊导管的鞘顺利通过非常重要（导管鞘的型号应比导管轴大出2F型号为佳）。

四、扩张术

（1）将导引钢丝穿过诊断导管的中央，然后把导丝通过病变狭窄部位（导引钢丝，应具有柔软、尖端笔直，以致不会造成动脉壁穿孔者为佳。同时，作为选择其他的导引钢丝以选用可动性、尖端呈J型的回旋可控式，同时具有良好柔软性能的导引钢丝为最理想）。

（2）在导引钢丝通过动脉内膜下时，如果发生穿孔的话，应立即中止操作。若再一次试行PTA时，应在第10日～2周之后即损伤部分基本痊愈之后才行。

（3）导引钢丝通过病变部位之后，应静脉推注肝素U或70U/kg。

五、血管痉挛

（1）为防止血管痉挛，应口服硝苯地平10mg在血管造影前20分钟服下为最好；或硝酸甘油～μg注入动脉内（为防止血管痉挛）。以上药物使狭窄远端部位的血流减低，这对远端末梢小血管的操作尤为重要。

（2）若发生了血管痉挛，在发生痉挛的动脉内推注妥拉唑林（tolazoline）25mg或利多卡因50～mg，以解除血管痉挛。

总之，四肢血管球囊扩张术等均属于周围血管病的心导管介入性治疗范畴。但二者略有不同。周围血管除包括四肢血管外，还包括远离心脏及大血管的各脏器血管。

就治疗方法而言，凡周围动脉的粥样硬化病变都可考虑应用类似于冠心病（PTCA术）的各种介入性疗法进行治疗。但是，目前血栓闭塞性脉管炎国内仍以药物保守治疗为主，中医药有一定的疗效。选择性动脉阻塞术用于某脏器（例如肝、肺）局部止血或使该部肿瘤缩小，选择性注入化学药物治疗肿瘤或注入药物以溶解血栓造成的堵塞，以附带球囊的导管进入血管摘出动脉和静脉内的血栓等在临床上亦较常应用，以上均应属于周围血管病的介入性治疗。

术中造影：腹主动脉下段及双侧髂动脉明显狭窄

术中造影：右侧股动脉及胫前、胫后、腓动脉显示良好

术中双支架直入+球囊扩

支架植入术后复查造影双侧髂外动脉通畅

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