下肢缺血性疾病的病情评估

一、下肢缺血的评估

下肢是否存在缺血，在经过详细询问病史和仔细的体格检查后，多能做出初步结论。

典型的急性缺血常出现“5P”表现，即疼痛(pain)、皮肤苍白(pallor)、感觉异常(parsthsia)、麻痹(paralysis)和末梢脉搏消失(pulslssnss)。慢性缺血的表现则各异，包括皮肤苍白、乏力、麻木、间歇性跛行，严重时出现静息痛和皮肤溃疡、末梢坏疽等不良后果。

末梢动脉搏动的存在与否是判断缺血性疾病的基本方法，足背动脉搏动消失只能提示，但并不能诊断下肢缺血，因为有少数正常人可以出现足背动脉发育异常。必须注意的是，某些情况下即使足背动脉搏动存在，但已有下肢缺血，如髂、股、腘动脉有严重狭窄(常50%)，狭窄远侧已有血流动力学异常；股浅动脉闭塞而通过股深动脉侧支足背动脉搏动仍然存在；足背动脉存在，但足背动脉远侧，特别是趾动脉有血栓栓塞，足趾出现缺血，严重时坏死。这一现象称为兰趾综合征。

踝肱指数(ABI)是判断有无下肢缺血最基本的无损伤检查方法。踝肱指数是指踝部动脉压和肱动脉压的比值，正常情况下，ABI≥1。如果ABI1，常提示下肢动脉存在狭窄闭塞性病变；若ABI0.5，表示下肢严重缺血，如有条件应及时进行下肢血供重建。值得注意的是，部分血栓闭塞性脉管炎早期和糖尿病病人，即使末梢已有缺血，ABI仍可显示正常，特别是糖尿病病人，由于中小动脉壁钙化，测量踝部动脉压时加压后动脉仍不能关闭，所测压力明显升高，ABI可在正常范围，甚至远高于1。

因探头和软件技术的不断改进，超声检查不仅可测定血管的解剖学变化，而且可获得包括血流动力学在内的其他病理生理学信息，能清楚显示位置相对表浅、中等口径以上的血管病变，对下肢动脉闭塞性病变有较高诊断价值。超声检查除费用低廉外，操作简便、无创、可重复检查而备受欢迎，但所得结果与操作者的经验密切相关。

二、下肢缺血节段的评估

为了解下肢动脉主干闭塞的类型是单节段、多节段或广泛型闭塞，必须进行必要的影像学检查。临床上常用的检查方法，除传统的血管造影或数字减影血管造影(DSA)外，CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)是目前广泛应用的无创伤血管影像技术，具有创伤小，无须插管，仅需静脉注射对比剂等优点。依据下肢动脉影像学检查的结果，可对下肢动脉闭塞部位、性质、程度和范围，以及侧支循环建立情况进行全面评估，特别是流入道和流出道评估，以便制定相应的治疗方案。

三、下肢缺血平面的评估

体检时依序触摸股、腘、足背及胫后动脉搏动，在正常动脉搏动与动脉搏动减弱或消失平面之间多为闭塞部位。股动脉减弱或消失提示髂股动脉闭塞;股动脉搏动正常，足背动脉搏动消失则表明下肢股腘动脉闭塞;孤立性髂内动脉闭塞，即使股动脉至足背动脉搏动良好，病人可能有臀部间歇性跛行，男性可能出现阳痿。

类似的症状也可见于髂总或髂外动脉狭窄时。肢体皮温主要取决通过肢体的血流量。下肢急性或慢性动脉主干闭塞时，闭塞远侧皮温降低的范围，随闭塞平面的高低而不同。

皮肤温度变温带是判断动脉闭塞平面的另一方法，特别在下肢急性缺血时，肢体变温带更明显。一般情况下，变温带近侧一掌宽(约px)至一个关节是动脉闭塞部位。正常时股上部动脉压应比肱动脉压高30mmHg(1mmHg=0.kPa)，肢体各节段间动脉压力逆差应30mmHg，而同一病人两个肢体相同部位压力差≤20mmHg。根据肢体节段性动脉压力测定的结果，可粗略判断病变部位。

参考文献：黄新天.中国实用外科杂志,,28(10):-