旋髂深动脉髂骨皮瓣修复胫骨伴软组织缺损1

在临床上，高能量的损伤引起下肢骨与皮肤软组织缺损时有发生。各种原因所致的骨伴有软组织缺损是骨科临床治疗中的难题之一[1]。随着显微外科技术的不断发展，应用显微技术进行修复，不仅技术上有保证，而且可获得良好的临床效果[2,3,4]。自年4月至年8月，我科对旋髂深动脉髂骨皮瓣进行了应用解剖学的观测，并在此基础上应用旋髂深动脉髂骨皮瓣治疗胫骨合并软组织缺损12例，临床疗效满意，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组男8例，女4例。年龄18~47岁，平均（32.3±1.7）岁。致伤原因：车祸伤7例，高处坠落伤3例，重物砸压伤2例。左侧7例，右侧5例。致伤部位：胫骨上段2例，中段5例，中下段5例。伤情：创面均伴有不同程度的红肿及渗出、窦道形成、周围贴骨瘢痕。均伴有不同程度的小腿短缩畸形及踝关节屈伸活动受限。X线片示折端硬化、吸收、髓腔封闭。扩创后骨缺损长度为5.5~8.0cm，皮肤软组织缺损面积12.0cm×5.5cm~20.0cm×9.0cm。所有病例术前X线片均显示胫骨骨髓腔封闭、骨折端硬化。创面细菌培养及药物敏感试验显示，一次细菌培养阳性4例，二次培养阳性2例；细菌种类依次为：金黄色葡萄球菌3例，大肠埃希氏杆菌1例，铜绿色假单胞杆菌1例。经用敏感抗生素治疗，待创面清洁、再次细菌培养结果为阴性后再行手术治疗。伤后至本次手术时间为5~26（18.6±1.7）d。均采用旋髂深动脉髂骨皮瓣修复，移植皮瓣切取面积为14.0cm×7.5cm~23.0cm×10.0cm，髂骨瓣切取大小为7.5cm×2.5cm×1.5cm~9.0cm×2.5cm×1.5cm。

二、手术方法

1．受区准备：

先切除瘢痕、结痂以及不良肉芽组织，直至皮缘渗血活跃，并将皮肤软组织缺损创面修剪整齐。清除创面死骨，彻底切除骨不连处纤维结缔组织及硬化骨，一并去除纤维化骨膜。打通髓腔，直至断端渗血新鲜。再用双氧水、生理盐水反复冲洗创面，修整胫骨两断端并设计修整成台阶状，以便于髂骨瓣移植衔接。以外固定支架调整好下肢长度和力线后固定骨折端。骨缺损处暂时空置，并解剖出胫前和（或）胫后血管备用。

2．髂骨皮瓣设计：

术前多普勒超声探查旋髂深血管束走行及患肢胫前、后血管束。根据胫骨及小腿皮肤缺损的大小及形状，在髂腹部设计髂骨皮瓣，根据骨缺损大小，自髂前上棘后2cm设计髂骨切取长度。皮瓣通常设计在髂前上棘的外侧，其纵轴线应位于髂嵴上。从股动脉腹股沟部搏动点内侧1.0~2.0cm起，在腹股沟韧带上2cm，平行于腹股沟韧带，朝向髂前上棘做弧形切口。骨瓣通常设计在髂嵴前部，自髂前上棘外侧2cm处起，沿髂嵴向外至所需长度。

3．手术步骤：

手术时自腹股沟韧带外1/3及近髂前上棘处切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌。在腹横筋膜与髂筋膜交界处的筋膜间隙处，可找到与腹股沟韧带平行走行的旋髂深动脉及其伴行静脉。切开皮瓣上缘在髂腰肌前或髂后上棘前约2.0cm处找到皮穿支，小心显露游离旋髂深动脉与该皮穿支的联系，并结扎无关分支。再沿腹外斜肌近髂骨止点处切开，在其深面显露分离，见旋髂深动脉沿髂骨内缘弧形走行，发出髂前上棘支、髂后上棘支及其他骨膜分支。充分暴露髂骨，保护好髂前上棘前方股外侧皮神经后，用骨刀凿取骨瓣，将皮瓣及骨瓣完全游离后，自血管蒂起始部切断并完全游离，皮瓣与骨瓣共同包含在旋髂深动脉体系内。用生理盐水冲洗供区创面，逐层缝合供区周围肌肉及筋膜组织。

将髂骨瓣嵌入骨缺损处，以1枚克氏针固定。在手术显微镜下吻合旋髂深动脉及受区的胫前和（或）胫后动脉，7例与胫前动脉吻合，5例与胫后动脉吻合，并吻合伴行静脉，将皮瓣覆盖于皮肤软组织缺损区。

4．术后处理：

术后石膏固定患肢于功能位，一般制动7~10d。绝对卧床，抬高患肢，观察皮瓣血运，常规抗感染、抗凝、解痉治疗。定期进行随访。

结果

术后12例皮瓣均成活，11例伤口I期愈合，1例皮瓣边缘少许坏死，经换药后愈合。12例病例均获得12~24（13±2.3）个月的随访，皮瓣质地优良，外形无明显臃肿，色泽与受区相近，胫骨愈合良好，髓腔再通，骨折线均在术后8~11个月消失。临床治疗效果评价参照Johner-Wruhs标准评定[5]结果：优8例，良3例，中l例。

讨论

一、下肢骨伴有皮肤软组织缺损修复方式的选择

在临床上，对高能量损伤所导致的胫骨伴有皮肤软组织缺损的治疗颇具挑战性，由于既有骨的缺损，又有皮肤软组织的损伤，处理比较棘手。以往公认的治疗方法首先是彻底清创和使用外固定架固定患肢，但对遗留的胫骨缺损合并皮肤软组织缺损的重建步骤观点不一。目前部分学者的主要观点是先用游离皮瓣移植覆盖创面、消除感染，之后利用局部自体骨移植重建骨缺损[6]。鉴于此种处理方法手术次数多，治疗周期长，费用高，无疑会给患者的心理上和经济上增加了很大的负担。这也就使得人们进一步思考和探讨是否可在修复骨缺损的同时修复皮肤软组织缺损呢？我们认为，随着显微外科水平的不断提高，吻合血管的骨皮瓣的广泛应用，在一定程度上就可解决这一难题。基于既要满足受区要求，又要降低供区损伤的原则，可选择髂骨、腓骨、肋骨、肩胛骨作为供区。因髂骨骨块切取方便、切取大小合适、对供区损伤小的优点，该部位自然也就成为了骨缺损供区的理想选择。同时，我们根据以往临床工作体会到，旋髂深动脉管径粗，与受区血管管径相当，易于吻合。而且血管主干长，走行恒定，在受区血管病变或缺损时也可灵活应用，并可滋养较大的皮肤软组织瓣，可用于修复较大范围的皮肤软组织缺损。以旋髂深血管为蒂的髂骨骨瓣可切取范围广，且含有坚硬的骨皮质及疏松的松质骨，易于同受区骨融合，尤其是将髂骨嵴侧骨皮质用做胫骨嵴部，内固定牢固后愈合良好，强度可靠，可早期负重活动。因此，我们认为，该术式可作为修复下肢骨缺损伴皮肤软组织缺损修复重建的常用方式。

二、本术式的解剖学基础

旋髂深动脉是髂骨主要血供来源之一，其走行恒定，管径粗大，起始处口径平均约为2.8mm，且血管蒂平均长约8.0cm;伴行静脉通常有1~2条，有2条时在注入髂外静脉之前，两者汇合形成一个主干，外径为2.0~4.0mm。旋髂深动脉发出髂骨分支后，其终支末段继续向内上方继续进入腹壁肌层，穿深筋膜进入皮肤，构成肌皮穿支。肌皮穿支穿出部位通常在髂前上棘上（5.2±1.2）cm与髂前上棘外（1.5±0.6）cm交界处，出现率约为92%，每侧平均约为1.6支，外径约为0.7mm，其穿支出现在髂前上棘后方5.0~10.0cm与髂嵴上方1.2~3.5cm之间，每一穿支血供范围最长约为31.0cm[7]。该皮瓣的血供来源是由旋髂深动脉的终末穿支供应，为典型的旋髂深动脉穿支皮瓣[8,9]。皮瓣与骨瓣之间为同一血管体系内，切取包含两个或两个以上不同种类的独立组织瓣，也属于嵌合皮瓣[10]。这也为我们设计旋髂深动脉嵌合穿支皮瓣修复胫骨伴有软组织缺损提供了新思路。

三、本术式的优点及注意事项

主要优点有：①旋髂深血管走行稳定，穿支位置恒定，易于设计、寻找及切取。②旋髂深血管管径粗大，蒂长，易于吻合。③带血供的髂骨瓣具有良好的骨诱导作用，促进骨愈合。④供区不损伤主要血管，牺牲小。髂骨可切取的骨量大，损伤小，并发症少。⑤与移植皮瓣血供同源的髂骨瓣切取后，当吻合血管血供再通时使骨瓣处于超灌注状态，骨瓣内血流速度加快，代谢旺盛，为骨缺损提供了良好的血供环境。

在手术中需注意：①彻底切除瘢痕组织：即切除硬化骨、打通骨髓腔，恢复其血运，利于骨折愈合。②切取髂骨瓣时要注意保护皮瓣与骨瓣之间穿支血管不受破坏。③髂骨瓣切取可稍大，并将受区骨修剪成阶梯状，以髂骨能与受区骨能够紧密结合，增强受区结构稳定性。④吻合血管时要注意血管蒂方向，不能扭转、打折，要求术者有较高的显微操作技术，吻合后注意观察骨瓣边缘有无新鲜渗血。⑤供区需彻底止血，逐层关闭，避免死腔和腹壁疝的发生。

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