柳叶刀杂志连发两文，难治性高血压介入

（本文为节选，来自《中国医学论坛报》，转载请注明）

年初，SymplicityHTN-3研究爆冷，射频消融去肾交感神经术（RDN）治疗难治性高血压未获阳性结果，高血压介入治疗遭质疑。时隔一年，《柳叶刀》（Lancet）杂志分别于1月23日和1月26日在线刊登两篇研究，探讨髂动静脉吻合术及RDN的疗效和安全性。

我报特邀中医院蒋雄京教授和张宇清教授进行解读。

ROXCONTROLHTN研究该研究为开放标签设计，纳入83例难治性高血压患者，其中44例接受常规药物联合置入髂动静脉吻合装置治疗，39例接受常规药物治疗。6个月随访结果显示，诊室收缩压平均变化在髂动静脉吻合术组为-26.9mmHg[标准差（SD）为23.9，P＜0.]，在常规治疗组为-3.7mmHg（SD为21.2，P=0.31）；24小时动态收缩压平均变化在髂动静脉吻合术组为-13.5mmHg（P＜0.），在常规治疗组为-0.5mmHg（P=0.86）。髂动静脉吻合术组29%的患者出现后期同侧静脉狭窄，可以用血管球囊成形术或置入支架治疗。（1月23日在线发表）DENERHTN研究该研究为开放标签设计，纳入例难治性高血压患者，其中48例接受标准化阶梯治疗（SSAHT）联合RDN，53例仅接受SSAHT治疗。6个月随访结果显示，日间动态收缩压平均变化在SSAHT联合RDN组为－15.8mmHg（95%可信区间：－19.7~－11.9），在SSAHT组为－9.9mmHg（－13.6~－6.2）；校正基线血压后两组差别为－5.9mmHg[－11.3~－0.5（P=0.）]。共发生3例RDN治疗相关轻微不良事件：2例腰痛，1例轻微腹股沟血肿。两组患者随访期间均出现相似的轻微估计肾小球滤过率下降。（1月26日在线发表）髂动静脉吻合术作用原理

在同期述评中，来自澳大利亚贝克IDI心脏与糖尿病研究所的施莱希（MarkusSchlaich）和黑林（DagmaraHering）博士指出，尽管很多医生对高血压介入治疗持怀疑态度，但患者普遍不愿改变生活方式及药物治疗依从性差是不争的事实。

张宇清教授指出，研究者主要从Windkessel模型原理出发，即高血压形成的重要原因之一是动脉顺应性较差，利用动静脉吻合方法将下肢静脉血管床并入动脉系统，从而改善大动脉（C1）和小动脉（C2）的顺应性，达到降压目的，这是其构思巧妙的方面。而结果也证明了这种方法降压的有效性，舒张压下降更明显反映出C2的改善程度更显著。为避免吻合口过大，研究者刻意将吻合口确定在4mm，避免导致心功能不全发生，在随访期内也并未发现心衰等严重不良反应。

蒋雄京教授认为，ROXCONTROLHTN研究探索了一种新颖的技术，其创新性值得鼓励。但从原理看却存在一些问题。髂动静脉吻合术主要作用原理是人为制造一个动静脉瘘，将动脉血引入下肢静脉，静脉系统顺应性较好，由此能提高动脉顺应性。动脉血被引入静脉之后，形成了临时“储池”，这相当于“建造”一个“水库”，减少了有效循环血量，从而降低血压。但从血液动力学原理看，如果较大的动静脉瘘持续存在，患者心输出量会明显增加，交感系统会激活，导致血压回升。长期预后如何？终点事件是否会下降？

髂动静脉吻合装置

闪光的一定是金子？新技术安全性和远期疗效不明

Schlaich和Hering博士、蒋雄京教授、张宇清教授均认为，29%的患者发生同侧静脉狭窄，这个问题不容忽视，这个比例远高于SymplicityHTN系列研究中器械相关的不良事件发生率。

Schlaich和Hering博士认为，尽管新技术有效性显而易见，但投入临床使用还为之过早。除了静脉狭窄并发症，患者长期预后、后续抗栓治疗、新技术对心输出量和血液动力学的影响都是需要







































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