子宫恶性肿瘤MR表现及进展

子宫恶性肿瘤MR表现及进展

磁共振的功能成像是目前的研究热点，是子宫病变首选影像学检查，其最重要的作用在于肿瘤分期。动态增强可以通过曲线强化方式对肿瘤进行鉴别，而扩散加权成像信号及ADC值分析对肿瘤的诊断和鉴别诊断也都具有非常重要的意义

一、子宫解剖

上图是显示的是子宫的解剖结构，子宫分为三部分，子宫底、子宫体和子宫颈部。双侧输卵管开口以上的部分称为子宫底，其下方是子宫体，子宫体往下逐渐狭长，最狭窄的部分称为子宫狭部，子宫狭部向下是子宫颈部，子宫狭部是体部和颈部的分界。子宫颈部往下与阴道相延续，其中突入阴道的部分又称为子宫颈的阴道部。从矢状位上看，上图可见宫颈外口、前唇和后唇，与阴道相延续的部分又称为阴道穹窿。

（一）正常宫体MR

上图是子宫矢状位的T2像，体位在子宫磁共振扫描中具有重要作用，可以直观显示子宫的整体形态、大小，及正常的三层结构，从内向外高信号是子宫内膜，内膜随着年龄、激素水平及绝经状态而发生变化。在育龄期通常以1公分为诊断标准，但是这个标准不是绝对的。其次向外非常低的信号带是连接带，又称为暗带。这个结构对于内膜癌分期的诊断非常重要，病变的连接带清楚完整说明病变还局限在内膜，如果连接带已经不完整，肿瘤突入其内，说明肿瘤已经侵犯到肌层。再向外是一层中等信号，称为最外层肌层。连接带和肌层的病理基础一样，都是平滑肌细胞和纤维母细胞构成，只是连接带的细胞密度更大、更致密，所以表现出信号更低。而肌层细胞密度较低，相对比较疏松，所以表现出中等信号。

（二）正常宫颈MR表现

上图可见在T2WI图像上正常子宫颈可分为三层结构，由内到外分别呈高信号、低信号及中等信号改变。中央最内层厚约2～3mm，为子宫颈管分泌物、棕榈膜及黏膜结构；中间层厚约3～8mm，为宫颈纤维肌肉性基质的内层，主要由纤维母细胞及平滑肌细胞组成；外层厚约2～8mm，为宫颈纤维肌肉性基质的外层。以上三层结构分别与子宫体部内膜、连接带及肌层相延续，可作为肿瘤侵犯范围及影像学分期的标准。

（三）子宫绝经前后的改变

子宫大小、形态及内膜厚度随年龄、激素的周期性变化以及绝经状态而改变。上图可见在绝经前子宫三层结构非常清楚，子宫饱满。在绝经后子宫明显萎缩，三层结构分界不清楚，尤其是内膜下强化带在绝经后显示不清楚，这也对诊断内膜癌的分期带来了一定困难。

（四）子宫内膜随月经周期变化

子宫内膜会随着月经周期的变化而发生变化，在正常增殖期内膜相对较薄，而且信号均匀，分泌期内膜明显增厚，而且信号明显不均匀。上图显示的内膜厚度已经明显的大于1公分，所以仅凭厚度诊断远远不够，还要结合信号以及增强扫描的改变综合判断。

（五）正常子宫增强扫描

在增强扫描上，子宫的内膜是明显的高信号，在动脉期轻度强化，静脉期和延迟期表现出渐进性强化，至延迟期强化程度和肌层大致相仿。连接带和最外层的肌层也是渐进性强化，在增强扫描上，连接带和肌层的分界不是很清楚，但是在动脉期有一个非常重要的结构，可以看到在内膜下有一层纤维、比较光滑完整的一层带状强化结构，称为内膜下强化带。内膜下强化带在病理上是一层非常丰富的血管网汇于内膜下，即它是内膜和浅肌层的分界线，如果这层结构存在而且完整，说明病变仅限于内膜没有侵犯到肌层，如果连接带毛糙、中断说明病变已经侵犯到肌层，所以这层结构对于内膜癌的分期很重要。

（六）子宫MR常规序列

子宫磁共振常规扫描序列除了矢状位T2扫描像，横轴位T2加脂也是很重要的扫描体位，不仅可以显示病变，而且对于检出淋巴结也非常重要。横断位T2的作用主要在于判断宫旁脂肪间隙有无受侵，子宫前方的膀胱和后方与直肠之间的脂肪间隙是否受侵。多期运态增强扫描对于子宫分期非常重要。扩散加权成像是近些年来发展起来的功能成像，在诊断和分期中很有价值，对于肿瘤和淋巴结的检出是有价值的序列。

（一）子宫内膜癌（宫体癌）

子宫体癌又称为子宫内膜癌，好发于绝经后的妇女，主要症状是绝经后出血和阴道排液。病理类型主要是子宫内膜样癌，大概占80%，影像学检查的主要作用在于诊断、分期、监测疗效和检出复发等，其中分期是最主要的作用。磁共振判断子宫深肌层受侵的准确率达92－97％，浅肌层受侵的准确率为69－74％。

1．子宫内膜癌Ⅰa期

上图可以看到暗带存在且完整，动态增强扫描内膜下强化带完整、光滑，说明肿瘤局限在内膜，诊断是1a期患者，也经过手术病理证实。

暗带出现中断或内膜与肌层的交界带不规则，内膜下强化带毛糙、中断说明肿瘤侵犯到肌层。如果肿瘤局限在肌层内二分之一，说明侵犯到浅肌层，分期归为1a期。上图可以看到在宫腔中等信号的肿瘤，扩散加权成像明显的高信号，增强扫描肿瘤轻度强化，与肌层交界非常不规则，结节状突入肌层，侵犯范围局限在肌层内二分之一。

2．子宫内膜癌Ⅰb期

如果侵犯大于肌层内二分之一就侵犯到深肌层，分期归为Ⅰb期。这例病例就是肿瘤侵犯范围已经超过肌层内二分之一。

3．子宫内膜癌II期

如果病变侵犯了宫颈基质，分期归为II期，可以看到肿瘤信号已经突入到宫颈，动态增强扫描各期都是轻度强化，信号强度明显低于周围肌层。

4．子宫内膜癌Ⅲ期

子宫内膜癌ⅢA累及浆膜和附件，ⅢB阴道和宫旁受累，ⅢC盆腔和主动脉旁LNM可伴有淋巴结转移等。

上图可以看到宫腔是有中高信号肿物，增强扫描轻度强化，同时伴有双侧髂血管区多发肿大的淋巴结，扩散加权成像周围正常的子宫肌层是相对的低信号，而周围组织双侧髂血管区的肿大淋巴结呈现明显的高信号，对于肿瘤的检出和诊断都有非常重要的意义。

5．子宫内膜癌Ⅳ期

子宫内膜癌IVa肿瘤侵及膀胱或直肠，IVb:肿瘤侵犯远处器官或组织结构，包括腹腔内和腹股沟淋巴结转移。

这是术后大病理证实为ⅣB期，可以看到在直肠周围脂肪间隙内有多发的小结节，手术证实在直肠浆膜面可以看到癌浸润。

6．子宫内膜息肉

子宫内膜癌需要跟内膜良性病变子宫内膜息肉进行鉴别。息肉通常发生在宫腔里是长条形结节，边界清楚，形态规则，而且增强扫描也是渐进性强化，与内膜癌有明显不同。

（二）子宫颈癌

子宫颈癌居女性恶性肿瘤第2位，生殖系统恶性肿瘤首位。好发于绝经期前，近年来发病趋势逐渐年轻化。主要症状有接触性出血，在病理类型中以鳞癌最多见，占90%以上，其他类型包括腺癌、小细胞癌等。

影像学检查作用主要有诊断、分期、监测疗效，检出复发等。磁共振判断分期的准确性优于超声、CT和PET/CT等其他影像学检查，可以高达76%到92%。

宫颈癌的磁共振表现由上图可见T1信号是等信号，与周围肌层相仿，对于分期价值不大。而在T2是中高信号，不同于内膜和低信号基质。矢状位上可以看到病变主要位于后部基质与宫颈管相邻，扩散加权成像明显的高信号，与周围正常的基质明显不同。

动态增强扫描的期限和内膜癌完全不同，动脉期是明显强化，静脉期和延迟期信号强度逐渐降低，与周围逐渐强化的肌层有明显信号对比。

1．Ⅰ期

Ⅰ期病变肿瘤局限在宫颈，Ⅰa期病变是镜下才能够看到的病变，Ⅰb期才是核磁能看见到的。诊断Ⅰ期宫颈癌最可靠征象是肿瘤周围完整的基质环，在平扫上可以看到肿瘤呈中高信号，周围环绕一圈低信号带是宫颈基质。增强扫描两者信号完全相反。在延迟期肿瘤组织表现出相对的低信号，而周围基质逐渐强化成相对的高信号，可以看到虽然基质非常薄，但是没有完全中断，说明肿瘤还是局限在宫颈。这个征象对于评估肿瘤宫旁侵犯的阴性预测值为94%到%。

肿瘤体积较大或浸润性生长时，瘤床或宫颈基质水肿、增厚，在T2上呈高信号与病变难以区分，动态增强多时相观察，分期准确性优于平扫。

2．Ⅱa期

肿瘤侵犯超出宫颈，累及阴道，但是没有达阴道下三分之一归为Ⅱa期。上图可以看到肿瘤侵犯了阴道前壁，两者的交界非常毛糙，同时侵犯了前穹窿和后穹窿。

3．Ⅱb期

肿瘤侵犯宫旁即归为Ⅱb期，肿瘤大于等于Ⅱb期即丧失了手术机会，所以判断肿瘤是否侵犯宫旁，也是磁共振非常重要的价值。上图可以看到肿瘤呈结节状突入到宫旁脂肪间隙，宫颈基质环局部中断，说明肿瘤已经侵犯到宫旁。

4．Ⅲ期

此期肿瘤阴道侵犯达阴道下1／3，盆壁侵犯表现为软组织肿块或索条样影组织延伸至盆壁肌肉。上图可见基质环已经中断，肿瘤向外逐渐蔓延到盆壁肌肉，同时伴有双侧髂血管区多发肿大的淋巴结。

5．Ⅳa期

此期肿瘤侵犯周围器官，上图可见在平扫上肿瘤信号已经侵犯到直肠前脂肪间隙，增强扫描显示这个病变是不均匀强化，同时侵到直肠壁。

子宫恶性肿瘤通常采用1.0cm作为判断转移淋巴结的标准，其准确性为72.7-93.0%。MR的特异性较高，但敏感性低于PET/CT，与CT相仿。

肌瘤好发于子宫体，也可以发生在宫颈。上图显示的是一例子宫颈癌合并肌瘤，从平扫上看肌瘤是中等偏低信号，而肿瘤是稍高信号，两者的信号有一定差别。

增强扫描从动脉期来看肿瘤明显强化，肌瘤有轻度强化；延长期肌瘤渐进性强化，相对是高信号，而肿瘤信号已经明显降低，两者信号有明显差异，曲线也表现明显不同，一个速升缓降，一个缓升。

肿瘤的放疗敏感性与肿瘤细胞含氧量密切相关。动态增强反映肿瘤微循环状态，强化明显的区域局部血供丰富，病理上主要由丰富的癌细胞构成；灌注低的区域，病理上为纤维组织内散在癌细胞构成，通过半定量参数间接反映肿瘤乏氧区的分布，从而预测肿瘤的放疗敏感性。

6．DWI在子宫内膜癌及宫颈癌的应用

DWI是基于活体内水分子扩散运动的MR功能成像技术，DWI图像可以区分癌组织和周围正常组织，发现并观察病变范围。同时它还可以区分恶性肿瘤和良性的肿瘤，对检出淋巴结转移有很重要的作用。它可以通过工作站计算出ADC值进行定量分析，目前研究的热点是放化疗后疗效监测和疗效预测。

上图是正常子宫磁共振扩散加权成像的图像，对应常规的T2像，可见中央是明显的高信号和明显的扩散受限。内层细胞如宫体连接带和宫体内部基质由于密度比较大，比较致密，细胞外间隙含水少，所以在扩散加权成像是明显的低信号。而最外层细胞比较疏松，在扩散加权成像表现出等信号。

癌和肌瘤的扩散加权成像信号不一样，其扩散受限程度不一样。多数肿瘤组织细胞增殖旺盛、细胞密度增高，细胞外间隙减小，而生物膜及大分子物质对水分子的扩散障碍增多，导致肿瘤内水分子有效运动减低，ADC值减低，DWI图像呈高信号。

对于疗效评估，在放疗前肿瘤是明显的高信号，随着放疗的进行肿瘤逐渐缩小，DWI信号逐渐降低，而ADC值逐渐升高，ADC值可以进行定量分析，和肿瘤的大小之间呈负相关趋势。

7．MRS在子宫肿瘤的应用

MRS即波谱，是从分子代谢水平反映了组织细胞的病理生理改变，有助于疾病的早期诊断、鉴别诊断、预后及疗效监测，但是目前尚处于研究阶段。

这是子宫颈癌的波谱，上面是单体素波谱，一次扫描一个体素，分辨率比多体素高。可以看到高大的脂肪峰代表里面有坏死，2PPM峰、3.0PPM肌酸峰和明显突出的胆碱峰都是预示肿瘤代谢活跃的峰。多体素同样可以检测到5个峰，但是其基线相对没有单体素平稳，心脏比也稍低。

（三）子宫肉瘤、上皮和非上皮混合性肿瘤

1．子宫肉瘤

子宫肉瘤主要是平滑肌肉瘤，有原发性和继发性两种，继发性主要来源于子宫平滑肌瘤恶变扁，而子宫内膜间质肉瘤是起源于子宫内膜间质细胞的肿瘤。

这是一例手术证实的子宫内膜间质肉瘤，在宫腔可以看到一个不规则的软组织样，沿着子宫肌层结节状的弥漫侵犯，这是子宫间质肉瘤的特点。

上皮和非上皮混合性肿瘤有两大类，一类是恶性中胚叶混合瘤，又称苗勒氏管混合瘤或癌肉瘤，来源于苗勒氏管衍生物中分化最差的子宫内膜间质组织，预后差，病情发展快，部分病例在诊断时肿瘤已侵及宫外。还有一类是腺体肉瘤，少见，上皮成分为良性或不典型增生，间质成分为恶性。2．上皮和非上皮混合性肿瘤

这也是一例手术证实的癌肉瘤，宫腔有一个比较大的肿物，信号不均匀，T2像是一个混杂的高信号，增强扫描大部分区域没有明显的强化，周边有散在的实性成分，表现是中度强化。

磁共振是子宫病变首选影像学检查，其最重要的作用在于肿瘤分期。动态增强可以通过曲线强化方式对肿瘤进行鉴别，而扩散加权成像的信号及ADC值分析对肿瘤的诊断和鉴别诊断都具有非常重要的意义。磁共振的功能成像是目前的研究热点，主要集中在疗效的预后和评估。

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