如何发现继发性高血压

原创作者李国庆来源：心在线心在线

在6月7日举办的心血管疾病药物治疗高峰论坛（CTSC）上，来自国家心血管病防治中心、医院高血压研究室的吴海英教授就继发性高血压筛查的时机与治疗做了精彩演讲。

吴教授首先对继发性高血压的流行病学做了介绍，目前继发性高血压在高血压人群中占5-10%，随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这个比例在逐渐上升。

由于人群筛查继发性高血压费用昂贵、筛查项目可行性差、筛查后的治疗措施仍以血压控制为主，所以目前只对重点人群进行筛查。继发性高血压筛查重点人群有哪些？

1.发病年龄＜30岁且无高血压家族史；2.血压增高的幅度大，常达高血压3级（＞/mmHg）；3.血压难以控制，需要使用三种或以上降压药；4.常用的五大类降压药物效果不佳；5.血压波动大或阵发性高血压；6.坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；7.双上肢血压不对称；8.体检闻及血管杂音；9.未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，除外进食差、腹泻等诱因；10.服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；11.高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿、多量红白细胞等；12.急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；13.单侧肾萎缩。

继发性高血压筛查流程

一、肾动脉狭窄一）肾动脉狭窄针对性筛查

1.2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者；2.已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者；3.腹部有血管杂音的患者；4.反复不明原因的急性左心衰患者；5.可疑肾血管异常的患者；6.高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者；7.肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者；8.超声提示双侧肾脏大小差异＞1.5cm或肾动脉阻力指数（RI）升高；9.怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者。

二）哪类患者适合再血管化治疗？

1.对于肾血流灌注正常者无需冠状动脉介入治疗（PCI）（1A、2A）；2.肾缺血的患者，无论有无肾病，均需PCI（1B、2B）；3.有肾缺血，但无肾病或仅有轻微肾病时，再血管化疗效最好（1B）；肾缺血合并进展性肾病时，再血管化疗效较差（2B）。

二、原发性醛固酮增多症一）患者筛查

1.2期高血压（＞-/-mmHg）；2.3期高血压（＞/mmHg）；3.药物抵抗性高血压；4.高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾；5.高血压伴有肾上腺瘤；6.早发高血压或脑血管意外家族史（＜40y）；7.原醛症患者患高血压的一级亲属。

二）醛固酮增多症治疗

1.手术治疗●腺瘤和癌的切除●原发性肾上腺增生：肾上腺部分切除，腺瘤可行腹腔镜摘除治疗●介入治疗2.药物治疗1）适用于肾上腺皮质增生或手术后复发、不愿意接受手术治疗的病人●安体舒通：20mg*tid，最大剂量mg/d●依普利酮2）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症●地塞米松或强的松：成人起始剂量地塞米松0.-0.25mg/d，或强的松2.5-5mg/d。

三、嗜铬细胞瘤需考虑嗜铬细胞瘤可能的情况有：

1.阵发性或持续性高血压，伴三联征（头痛、多汗、心悸）；2.患急进性或恶性高血压的儿童、青少年；3.原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱发；4.手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克；5.按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症候群者；6.常规降压药效果不满意，β-blocker反而加重；7.有家族史。

四、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗

1.一般治疗：减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白天避免劳累。2.持续正压通气（CPAP）：虽不完美，但为目前最有效的方法。3.口腔矫正器：简便经济，但对中重度患者疗效差。4.手术：仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。

另外，Liddles综合征（假性醛固酮增多症）、17α-羟化酶缺乏症虽不常见，但也需要特别注意。最后，吴教授对继发性高血压筛查的时机与治疗做了4条总结：

1.所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查；2.对高度怀医院进一步筛查；3.对可怀疑对象筛查应坚持不懈；4.给患者最佳的治疗是治疗策略取舍的基本原则。

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