热点文章张磊困难PTS介入治疗的处

张磊

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主任医师，教授，硕士研究生导师。河北省血管健康与技术协会副理事长...

　　下肢深静脉血栓形成后综合征（Post-thromboticsyndrome，PTS）是继发于下肢深静脉血栓形成疾病的后遗综合症，临床表现主要是下肢静脉高压的一系列表现，如下肢疼痛、沉重、水肿、色素沉着、静脉曲张、皮肤脂质硬化、溃疡等，临床报道其发生率约20-50％不等。目前静脉介入开通闭塞的血管是一项新兴技术，所用材料技术都是来源于动脉的介入技术，随着工作的开展，我们发现静脉的介入与动脉完全不同，现将一些处理经验介绍如下。

　　入路的选择，不同于动脉介入治疗，我们做动脉一般选择血管条件较好、表浅的部位，如股动脉、桡动脉、肱动脉。而静脉由于压力低，无需选择表浅部位，可选择的范围非常广泛，如腘静脉、股深静脉、股浅静脉中段、胫前静脉、胫后静脉等，但入路血管往往存在病变，血管条件不佳，超声引导穿刺也难以成功，即使穿刺成功也可能因为无法置入导丝而失败。选择好的穿刺器械使穿刺事半功倍，我们常选择微穿针，其针身较细，可以反复穿刺而不会造成较大的损伤，一般在造影引导下进行，但要注意穿刺角度，避免贯穿动脉或神经引起一系列并发症。

　　困难PTS一般是指合并以下情况：1，病变血管较长2，病变部位纤维化严重3，没有良好流入道血流4，合并急性或亚急性期血栓5，侧枝较多，难以辨别真腔血管。困难病变的处理往往需要更多的耐心和细心。

　　闭塞段开通，静脉形成血栓后一方面通过纤溶系统发生部分再溶，另一方面局部血管壁通过炎症，成纤维细胞长入血栓发生机化，逐渐形成纤维粘连，故在CT断层扫描上常见到病变血管呈萎缩、退化的状态。这个机制与动脉硬化闭塞的情况完全不同，开通时完全找不到内膜下结构，导丝导管在萎陷的静脉残腔内穿行，所以两种疾病的治疗难点不同。第一，动脉首选真腔内开通，次选内膜下开通，难点在于内膜下通路无法返回真腔，而静脉闭塞病变最难的是找不到或者无法分辨哪一支是主干，有时候花费了很大的时间和精力打通了闭塞段，后来发现部分导丝通过的是侧枝，不得不重头再来，如果发现不了，往往造成扩张破裂出血，导致严重并发症。我们在进行开通时，常常需要多个角度观察，导丝走行是否复合正常血管的走行，避免进入侧枝。第二，动脉扩张时最怕斑块较硬，可能刺破血管（髂动脉破裂容易造成致命并发症）或者弥漫性钙化，扩张效果不好。静脉最怕短段环形狭窄，切割球囊、积分球囊都无能为力，往往需要超高压球囊才能打开，而静脉疾病中即使残留一个环形狭窄，就会影响整条通路的血流量，进而影响长期通畅率。我们在介入中常用单弯导管配合软泥鳅进行开通，而且常用导丝的头端在闭塞段的残腔内穿过，导丝呈袢技术很少应用。而且经常碰到导丝能通过，导管和球囊都不能通过的情况，常用小球囊进行预扩张，或利用长鞘鞘心的锥形头进行推进，然后用球囊逐级进行扩张。第三，是否置入支架，动脉一般存在弹性回缩或限流性夹层需置入支架，踝以上部位均可，而静脉系统目前仅髂静脉支架是证实有效而且远期通畅率较高的，而且髂静脉一旦开通均需要置入支架，避免术后早期再闭塞。股浅静脉是否能置入支架目前仍在研究讨论中。

　　困难PTS的介入治疗需要注意以下几点：1，PTS的治疗是一种症状性治疗，而并非以开通血管为最终目的，因此术前规范的保守治疗过程是必要的，只有经过长时间的保守治疗疗效不满意的才是介入治疗适应症。2，不能有效建立良好流入道血流的患者介入治疗后往往会遭遇近期内的再血栓形成，因此评估患者的流入道血流是必要的。3，合并急性期或亚急性期血栓的患者再血栓的机会是很高的，因此，有效清除血管内新发血栓是必要的，如果不能有效清除的亚急性期血栓，可以在有效抗凝的基础上待血栓完全机化后再进行介入治疗。4，胯关节支架的放置不会增加支架内再血栓的风险，相反，不能完全覆盖病变的支架往往会增加支架后闭塞率。5，支架的选择需要兼顾支架的支撑力和柔顺性，压迫严重的部位和血管内重度纤维化的部位建议选择支撑力较强的支架，而胯关节的部位和血管走形弯曲的部位更应该重视支架的柔顺性。编织支架可以降低支架的断裂率，并且能够使血管内漂浮组织更好的贴壁。6，支架长度的选择应视病变部位而定，尽量使支架覆盖病变全程，同时尽量避免支架的一端处于血管的扭曲部位，避免支架后的血管盖帽现象。

　　PTS的术后管理同样是至关重要的，目前下肢深静脉血栓形成后综合征介入治疗后是否抗凝无经验可循，只能参照其他疾病诊治，由于闭塞静脉扩张后内膜极其毛糙，静脉血流量较小，容易瘀滞形成血栓，故术后我们常应用华法林抗凝至少6个月，而且术后1周内应用气压治疗，出院后辅助弹力袜和肌肉泵锻炼，降低血栓形成的风险。PTS介入治疗后应定期复查支架的通常程度，检测血D二聚体的变化，对于D二聚体不稳定或持续增高的患者应提高抗凝程度或改变抗凝方法。对于支架内再血栓的患者建议早期处理，可以有效清除支架内血栓，维持支架的通畅性。一旦支架内血栓完全机化再处理是非常困难的。

　　下肢深静脉血栓形成后综合征发病率高，介入治疗是一项新型治疗方法，仍需要更多的临床经验积累和循证医学证据支持，而且也将会有更多的介入器械投入市场，我们应该积极开创新的技术，开辟新的治疗途径，使更多患者的生活治疗获得改善。