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河北省血管外科年会张伏生主髂动

 

主髂动脉粥样硬化闭塞的治疗方法,主要包括药物治疗、开放性手术治疗、杂交手术以及腔内介入治疗。但随着介入技术和器械的改进,腔内介入治疗逐渐成为主髂动脉闭塞治疗的首选。在年河北省血管外科年会上,医院心血管外科的张伏生教授分享了他在治疗主髂动脉闭塞中的经验。

主髂动脉粥样硬化闭塞

主髂动脉粥样硬化闭塞主要是指发生于肾下腹主动脉及髂动脉,由于动脉粥样导致的动脉管腔的狭窄或闭塞,是导致下肢缺血的常见疾病。好发部位为肾下腹主动脉及髂动脉,多发生于腹主动脉分叉部位。随着病情进展,可发展为平肾主髂动脉闭塞。

依据病变的累及范围,可以分为三型。Ⅰ型:主-髂动脉型,约占10%;Ⅱ型:主-髂-股动脉型,约占25%;Ⅲ型:多节段阻塞型,约占65%。

目前,大多数主髂闭塞性病变都可以通过腔内介入进行治疗。腔内介入手术成功率为82%~98%,而失败的主要原因是导丝无法通过闭塞病变段。约24%的TASCⅡC、D级主髂动脉闭塞性病变可以通过杂交手术进行治疗。主髂动脉闭塞腔内治疗后5年通畅率为60%~86%,略低于开放手术的同期通畅率。与开放手术相比,腔内治疗围手术期并发症更低,住院时间更短。几乎所有需要再次干预的病例都可以再次通过腔内技术得到解决,而且多数病例二次腔内治疗的难度会降低。

治疗体会

一、统揽全局,凡事预则立不预则废

1、了解和掌握患者的全身情况及伴发疾病。

2、注重术前病变性质的评估,仔细分析主髂动脉闭塞部位、性质、钙化程度、是否合并血栓以及血栓稳定程度、病变范围、重要动脉分支情况以及腔内介入入路部位动脉情况等。

3、术前设计出详细的手术方案、手术步骤并进行推演,从中发现术中可能出现的困难并发症等。

4、依据术前设计,备好备足各种腔内介入的器材是手术成败的关键。

5、做好术后的药物治疗及随访工作。

二、细节决定成败

1、手术入路选择

1)病变波及到腹主动脉分叉及以上部位(包括平肾动脉主髂动脉闭塞)均采用肱动脉入路和双侧股动脉逆穿入路。

2)髂总动脉闭塞未波及腹主动脉分叉可以选择同侧股动脉逆行穿刺和(或)肱动脉。

3)主髂动脉闭塞合并股总动脉重度狭窄或闭塞可行股总动脉内膜剥脱后再逆行穿刺。

4)对于髂动脉狭窄病变既可以选择同侧逆穿入路,也可以选择对侧股动脉入路。

2、开通技巧

1)主髂动脉闭塞累及腹主动脉分叉及以上腹主动脉者,从肱动脉入路由近心端向远心端顺行开通,防止导丝进入内膜下引起腹主动脉近端夹层和穿孔危险。

2)近心端纤维帽较硬时,可以用CTO导丝突破纤维帽,并通过闭塞段到远端真腔。

3)利用导管导丝正侧位双向透视技术及路图技术确保导丝在动脉内通过,防止穿破动脉壁。

4)顺向开通证实导丝位于远端真腔后,采用对接技术将导丝由股动脉鞘引出体外形成牵张导丝,这样确保导丝在闭塞两段均位于真腔内。

5)髂动脉闭塞未累及腹主动脉时,可以经同侧股动脉逆向开通,导丝通过病变近端后要用导管证实位于真腔内,切不可盲目延伸到腹主动脉内进行扩张。如果位于假腔则退回导丝,重新开通或经肱动脉顺行开通。

3、接触性溶栓应用

在开通过程中,如果导丝很容易通过病变或经球囊扩张后造影有血栓影像,则先留置溶栓导管2~3天,再根据造影情况二次处理。有些主髂动脉闭塞通过溶栓后闭塞段变短,甚至有的闭塞段全部溶通,可以少做支架,甚至不放支架,减少远端动脉栓塞及垃圾脚的发生。

4、腔内血管成形选择

1)球囊扩张

a.在扩张时,球囊直径应由小到大,压力由低到高。

b.髂动脉在内膜下通过或钙化严重时,先用小球囊,置入覆膜支架后再后扩。

c.病变波及到腹主动脉时,等直径的双球囊对吻扩张。

d.近肾动脉的主髂动脉闭塞在球囊扩张时,在肾动脉内置入球囊阻断肾动脉,防止血栓及斑块被挤压进肾动脉内。

2)支架植入

a.主髂动脉闭塞未累及腹主动脉分叉且证实在真腔内开通,没有附壁血栓,可以选择自膨式裸支架。累及腹主动脉分叉者证实在真腔内开通,无附壁血栓,选择自膨式裸支架采用KISSING技术释放。

b.以下情况选择覆膜支架:平肾或近肾动脉的长段主髂动脉闭塞;真腔内开通的主髂动脉闭塞,但有附壁血栓者;内膜下开通的主髂动脉闭塞,预扩时患者有疼痛症状,不能扩张至预期直径者;在球囊扩张时,有渗血或破裂者。

c.平肾或近肾动脉的主髂动脉闭塞在置入覆膜支架时,要在肾动脉内预置长鞘和导丝,释放覆膜支架后肾动脉血流受影响可在肾动脉置入烟囱支架。

三、“对吻”技术应用

“对吻”支架技术是目前腔内治疗主髂动脉闭塞性疾病的热点,近期通畅率令人满意。“对吻”支架5年一期通畅率为64.5%,辅助一期通畅率为81.8%。

应用覆膜支架行“对吻”技术有良好的效果。首先,可避免内膜增生、支架内再狭窄。其次,还能避免闭塞性病变附壁血栓进入管腔,导致狭窄和血栓形成。

近年来,越来越多文献报道应用覆膜支架治疗主髂动脉闭塞,认为覆膜支架通畅率优于裸支架,对于TASCC和D级病变更是如此。

COBEST随机对照研究显示:术后5年一期通畅率,覆膜支架组高于裸支架组;对于严重主髂动脉闭塞症患者,覆膜支架组的通畅率也高于裸支架组。

四、术后恢复

主髂动脉闭塞腔内治疗后,要注重术后的随访工作,通过合理调养来延长腔内介入治疗后的远期通畅。

总 结

主髂动脉闭塞的腔内治疗是一项安全、有效、微创的治疗方式。但是,注意术前全面评估病变的部位、长度、性质,制定好手术方案,备足所需的材料。尽量避免手术并发症,一旦出现及时果断处理。同时,做好术后的调养,保持远期通畅率。









































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