NICEonlineDVT专题三

有文献报道称髂股静脉血栓患者中50-60%合并髂总静脉受压，这种解剖学的异常是否需要通过一期支架植入来修正呢？许多专家学者就此问题展开了持久争论。本期NICEonline静苑篇为大家带来上海交通大学医医院血管外科殷敏毅教授关于DVT合并髂总静脉狭窄腔内祛栓后是否需要一期支架植入的解读和经验。

一、髂总静脉受压狭窄——普遍存在

二、DVT合并髂静脉狭窄是否需要一期支架植入？

目前已有系统综述对这一问题就行了研究:

该文章评估了髂股静脉血栓形成腔内祛栓支架植入后的支架通畅率、血栓复发率、PTS发生率和生活质量改善度，共入组27篇文献。结果如下：

（1）支架通畅率：87.8%，随访12-19.7个月

（2）血栓复发率：8%，平均随访19.7个月

（3）PTS发生率：14.6%，平均随访19.7个月

（4）生活质量改善度：静脉相关生活质量和整体生活质量评分均有所改善

其中，唯一一篇前瞻性RCT研究：

结论1：24个月髂静脉通畅率：支架组明显优于非支架组

结论2：24个月临床症状改善度，支架组明显优于非支架组

基于以上临床数据及结论，达成关于急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识：推荐对于股腘静脉血栓完全溶解的病例，经造影发现患肢髂静脉存在狭窄，对于髂静脉病变部位进行球囊扩张，置入支架，推荐球囊直径10-12mm，支架直径12-16mm。

三、支架植入时机

1、AngioJet/CDT充分吸/溶栓

1）AngioJet吸栓-喷药-吸栓（吸栓时间秒）

2）如果继续CDT，UK约万U/天，Fg约1.5g/L左右

3）间隔24h造影无明显改善，或出血风险——终止CDT

2、流出道（下腔静脉）和流入道（股浅静脉、腘静脉）通畅

3、仅残余中央静脉狭窄/闭塞

四、如何判断残余髂静脉狭窄与DVT密切相关？

1、腔内超声IVUS

吸栓后见髂静脉面积狭窄50%，建议积极行支架植入

2、CDT彻底溶栓判断是否存在髂内侧枝

见侧枝大量显影，说明术前已因髂静脉狭窄导致血流动力学异常，病变近端压力极高，应积极行支架植入纠正。

3、球囊扩张间接显示髂静脉狭窄（6-8mm球囊）

小结

1、一期支架有利于提高髂静脉通畅率，改善中期慢性症状（但证据级别不高，缺乏远期随访证据）

2、如何彻底清除血栓与支架通畅率和疗效密切相关（机械祛栓治疗为首选）

3、血栓清除后准确判断髂静脉狭窄度，掌握支架植入指征（IVUS，造影侧枝，球囊预扩等）

参考文献：

1、TahaMA,BusuttilA,BootunR,DaviesAH.Asystematicreviewontheuseofdeepvenousstentingforacutevenousthrombosisofthelowerlimb.Phlebology.;34(2):-.doi:10./

2、MengQY,LiXQ,JiangK,etal.Stentingofiliacveinobstructionfollowingcatheter-directedthrombolysisinlowerextremitydeepveinthrombosis.ChinMedJ(Engl).;(18):-.

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