病例报道一例肾替代治疗患者接受超声引导下

麻醉学和外科学领域中的一个重要观念更新就是对手术和术后疼痛的控制和管理越来越重视。终末期肾病患者常伴有难以控制的高血压和巨大的心理压力，疼痛控制不佳会引起自主神经活动异常，出现血压升高、术区出血及血管痉挛等情况进而增加手术难度及失败风险；同时还有诱发心动过速等意外的风险，对于血管条件较差，血管较细的患者，强烈推荐臂丛麻醉方式。锁骨上入路臂丛神经阻滞的适应症为肩部以下的上肢手术，包括肱骨、肘部、上臂和手。阻滞部位为臂丛神经干的远端和股的近端。在超声引导下成功率很高。即使在肥胖病人，成功率也超过94%，而且并发症发生率很低。常见的并发症包括：气胸、膈神经麻痹、Hornor症；损伤锁骨下动脉以及喉神经麻痹。

上腔静脉（SVC）由无名静脉汇合而成，后者由颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成。因此，SVC主要接受来自头颅、上肢和上胸部的血液。SVC周围为若干相对较硬的组织如胸骨、气管、肺动脉、右主支气管及许多淋巴结、由于SVC在纵隔内这一特殊位置，加上其管壁薄、低内压，因此特别易于阻塞。奇静脉沿纵隔后上方上行，绕过右肺门上方汇入SVC。SVC、奇静脉与椎静脉之间存在广泛的吻合支，提供了多种侧枝血流通路。因此，如果SVC在奇静脉上方阻塞，血流可由胸壁静脉汇入胸静脉和髂静脉，再经下腔静脉流入心脏。阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张。

患者男性，25岁，63kg。因肾小球硬化症接受肾脏替代治疗。左上肢因接受肾脏透析治疗需行动静脉瘘成形手术。既往病史及用药史：高血压病，服用拉贝洛尔，赖诺普利，硝苯地平，肼苯哒嗪，米诺地尔，西那卡塞。同时口服华法林（7.5mg，QOD）。既往曾出现左锁骨下静脉，双侧颈内静脉血栓病史。术前3个月曾针对静脉血栓行造影取出术。术前华法林停药1周，未行任何桥接治疗，术前测INR值为2.1（非手术当天数值）。否认血管病病史。体格检查：心肺听诊无殊，颈后仰正常，Mallampati评级2级。手术当日动脉血压/78mmHg，心率86bpm，Hb：9.8gm/dL，PLT：/ml，血钾：4.5meq/L，肌酐：2.6mg/dL。

常规心电监护，超声引导下左侧锁骨上神经阻滞，围绕臂丛上中下干推注各5ml布比卡因（5mg/ml）（共15ml）。另15ml布比卡因行上臂肋间神经阻滞。穿刺注药过程中未刺破血管。外科医师否认术中术后使用肝素。术中给予50-ug/kg.min异丙酚镇静，手术顺利进行2小时后，手术医师在动脉与头静脉的吻合即将完成时发现静脉扩张，当时考虑可能是因为锁骨下透析导管中血栓脱落引起。大约30分钟后，患者逐渐进展为间断呼吸阻塞，使用口咽通气道可缓解。一个半小时手术缝合切口时，患者进展为更加严重的呼吸道梗阻，停止静脉输注异丙酚的同时，手控正压面罩通气。观察发现患者球结膜明显水肿，颈前区皮肤及舌体也发现肿胀变硬，猜测为上腔静脉综合征。此时患者逐渐恢复意识并能对答，但出现严重的呼吸困难及无法说话。予抬高床头，纤支镜引导下行清醒气管插管（7.0号气管导管）。纤支镜下发现上气道、喉头、声门水肿。整个过程，患者生命体征平稳，SpO%。

患者头高位，口插管，七氟烷维持约一小时后进行造影来评估上腔静脉综合征的严重程度。计算机断层扫描+血管造影，发现左侧头臂静脉狭窄以及右侧颈内静脉血栓（图一）。在扫描过程中患者面颈部水肿消退。由于患者情况趋于稳定并可对答，手术医师及放射科医师决定，维持头高位同时行肾脏替代治疗，观察48小时后患者气道水肿可否缓解。正在此时，患者面颈部和气道水肿又出现了，于是再次行造影检查与治疗，左侧头臂静脉处的狭窄部位扩张了（图二、图三）。经过24小时后，患者水肿缓解，48小时后，拔除气管导管。并且头臂静脉扩张治疗后中心静脉压正常。

图一：导丝自远端至阻塞部位造影显示自左侧腋静脉（1）经过锁骨下静脉（2）至左侧头臂静脉（3）出现充盈减低。侧支静脉出现充盈增加（4）。*号的区域显示了瘀滞的椎旁静脉丛。

图二：经锁骨下静脉（1）远端注入荧光造影剂至阻塞处，*号显示了椎旁静脉丛可见造影剂弥散而不是弥散至左侧头臂静脉（2），但还是能看到左侧头臂静脉出现造影剂残留的现象。血管造影导丝可以通过阻塞部位。

图三：显示导丝从下腔静脉（1）置入至左侧锁骨下静脉（2）。反复尝试使用锁骨下静脉内可见球囊解除血管内的压迫。

动静脉瘘吻合完成以及交感神经的阻滞导致了左头臂静脉的血流增加；由于左侧头臂静脉狭窄合并右颈内静脉栓塞，从头部回流的经左颈内静脉的血流减少；包括患者仰卧位持续了4小时以上；以上这些原因导致了面部及气道水肿，产生类似于上腔静脉综合症的表现。患者术后承认在术前三周内就已经出现了仰卧位相关的睡眠问题。肾内科医生考虑，可能因为患者以前的动静脉瘘管功能不良，引起透析不完善，导致液体过负荷后引起睡眠障碍。但是患者未告知本次手术及麻醉医生该相关病史，同时在术前评估时医生也未问及该方面问题。事后想来，患者出现的近期仰卧位睡眠问题，可能由于液体过负荷，以及左头臂静脉的狭窄同时合并有右颈内静脉闭塞造成了间断的静脉回流障碍而引起。

静脉血栓的治疗，可以通过手术取出或药物溶解。关于手术取栓技术，可以是造影下取栓术，也可以切开瘘管直接取栓。若为非急诊病例，可以使用组织纤维蛋白溶酶原激活剂（TPA）溶解血栓。但如果诊断为血管狭窄，首选造影下血管扩张术良好的术前抗凝可能可以预防患者右颈内静脉血栓的再形成，却无法避免锁骨下动脉的狭窄。因为该动脉狭窄是炎症反应和前次手术的瘢痕形成所导致。此前便有动静脉瘘手术后发生上腔静脉综合征的相关病例报道。

大部分类似病例是由于颈内静脉或锁骨下静脉留置透析管，同时合并对侧血管狭窄或血栓形成。本次病例报道是为了提醒广大读者，在区域阻滞行动静脉瘘手术的过程中，亦可发生该类似情况。

学术编辑：汪乐天邓萌

图文编辑：马丽清李世通

AACaseReports.;2:96–8