郎德海髂静脉支架植入术中的问题以及解决办

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髂静脉闭塞性病变是导致下肢静脉功能不全和下肢深静脉血栓形成的重要发病原因。支架植入术治疗髂静脉重度狭窄或闭塞，简单、安全且具有满意的中远期疗效，已被公认为首选治疗方法。研究显示非血栓性髂静脉支架植入Ⅰ期通畅率达97.7%[1]。但是由于髂静脉特殊的解剖特性，其支架植入术在应用过程中还存在一定的问题。年8月8～10日，在浙江杭州举行的第六届浙江血管外科高峰论坛上，来自中国科医院血管外科的郎德海主任医师就髂静脉支架植入的问题作了深入的探讨。

髂静脉支架植入总体原则1、对于非血栓性病变，多角度造影，当髂静脉狭窄度＞50%，且伴明显侧支开放（或C3期以上CVI）；2、对于合并新鲜髂股静脉血栓，当血栓清除后，再次造影狭窄仍50%，且伴明显的造影剂残留；

3、对于陈旧性或闭塞性髂静脉病变，PTA后造影，狭窄度50%，侧支开放明显。

髂静脉支架植入后热点问题探讨支架近端定位问题由于髂静脉特殊的解剖特性，因此髂静脉支架需要具有支撑力良好、柔顺性良好、无缩短、喇叭口设计、显影性良好、定位准确等特点。目前，中国科医院血管外科（以下简称：我科）最常应用的是Cordis支架、Wallstent支架。单边支架近端定位存在争议：若支架进入下腔过多支架悬浮于下腔静脉（IVC），受对侧学流程长期冲刷，导致支架不稳定、单边支架贴壁不良，增加支架内血栓形成。有报道称过多突入下腔影响血流，单边支架突入下腔过多对侧血栓发生率为9%。若支架进入下腔不充分，则支架展开后近端难以完全覆盖髂静脉狭窄病变段；由于髂静脉狭窄处的“锥形效应”，支架易向远侧移位，易引起远期再狭窄。一般认为编织支架近端突入下腔2~3cm，激光雕刻支架为0.5～1cm。髂腔对吻支架植入术不改变血流方向、产生“涡流”及“乱流”的几率较小、降低对侧血栓发生，通畅率较高。其适应证为髂腔区域偏小、单边支架不稳定、合并双侧髂静脉受压侧支开放明显的患者。对吻方式为“人”字形并列齐平对吻。

我科的临床经验为近端定位需根据髂静脉受压位置及受压程度综合评估，支架近端以进入IVC0.5~1.0cm左右支架不接触对侧血管壁为宜。在未来，可研发出定位更加精确的髂静脉支架，如髂腔静脉锥形支架；可通过影像系统升级协助定位。

支架植入前后管腔准备问题支架植入前后预扩、后扩均需充分，特别是Wallstent编织支架，扩张不充分，菱形径向支撑力无法达到真正支撑，易导致再狭窄和移位。我科常规预扩球囊直径以8、10、12mm为主，后扩球囊以12mm为主，压力维持在8atm左右。常规支架以Wallstent14×90mm，SMartControl14×80mm为主；部分髂静脉直径偏大、近端流入道偏小的患者可选择直径为12或16mm支架。

支架植入术中应注意球囊扩张时需固定球囊导管，避免球扩时挤压效应造成狭窄段扩张不完全或引起支架移位风险；注意球囊输送距离与病变位置预判（如腘静脉入路、部分身高偏高、病变位置偏上的，可考虑输送距离较长的球囊）；若球扩后，回撤困难，勿强行回撤致损伤血管；球扩过程中，存在血管壁刺激引起疼痛，故需渐进性预扩，适时停止预扩，必要时予以止痛处理。

急性DVT治疗的相关问题溶栓与髂静脉开通先后顺序：我科采用的DVT腔内治疗新模式：一站式治疗DVT，即先使用Angiojet吸栓，在开通病变，植入支架，能够快速减轻血栓负荷，缓解症状；同期处理髂静脉病变，减少多次造影；辅助PTA+CDT，血栓清除效率更高。

入路选择：常规顺行入路首选，对顺行入路失败可考虑逆行入路；具体根据血栓部位，术者经验及患者条件综合考虑。

影响支架植入后血栓形成危险因素1、支架植入前已经发生DVT较未发生DVT者易复发；2、支架植入下腔静脉长度过长；3、未完全覆盖病变段；

4、随访过程中纤维蛋白原含量、D-二聚体含量高的患者；

支架植入后抗凝问题非血栓性髂静脉支架植入患者：住院期间，低分子肝素q12h，出院后双抗维持3个月；急性DVT术后髂静脉支架植入患者：住院期间，低分子肝素q12h，出院后利伐沙班15mgbid，两周后20mgqd（或华法林INR2-3）抗凝不少于6个月；

PTS髂静脉支架植入患者：低分子肝素q12h，出院后利伐沙班20mgqd（或华法林INR2-3）抗凝不少于12个月；

支架植入后二期梗阻是否需要再次干预问题二次干预指征：支架植入后症状持续或症状复发。其可能由支架错位或成角、急性深静脉血栓形成、原病变近端或远端髂静脉狭窄、支架内狭窄、支架对侧血管血流障碍等引起。

二次干预方法主要包括再次植入支架、单纯球囊血管成形术、导管药物机械血栓切除术。

总结

髂静脉重度狭窄/闭塞，支架植入术能有效解除病变，且具有较高的中远期通畅率，是目前首选治疗方式。腔内治疗期间，需严格把握适应症，个体化治疗，同时术中仔细操作，精准定位支架，迅速改善流入道及流出道，恢复血流通畅。对于合并新鲜血栓，溶栓吸栓期间做好围手术期患者的监管，降低治疗期间并发症的发生。支架植入后，应做好规范抗凝治疗，降低相关并发症的发生。支架植入后的Ⅱ期梗阻，再次干预仍有较满意的效果，需积极处理。

参考文献

[1]ZhangX,JingY,SangH,etal.JThrombThrombolysis,;47(1):-;

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