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天坛周记左锁骨下动脉左椎V1V4段及

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医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记（.10.16-.10.20）

作者：乔艳春，左风同，姚亮，孙瑄，马宁

单位：首都医科大学附属北京医院

动脉粥样硬化是全身系统性疾患，颅内外多血管床分布是其特点之一。在对颅内动脉粥样硬化狭窄进行干预过程中，治疗路径上的合并狭窄会对整体的治疗方案有一定的影响。本周我们汇报一例左锁骨下动脉、左椎V1、V4段及基底动脉串联狭窄患者血管内介入治疗的过程。

病例详情

患者，男，60岁，主因“头晕伴短暂性视物成双1年”入院。1年前无明显诱因出现头晕，表现为头昏沉感，运动后加重，休息后可缓解。医院查CT未见明显异常（图1）。

图1

头颅MRI（图2）：左小脑半球多发散在梗死灶。

图2

头颅MRA（图3）：右椎动脉V4段狭窄或者发育不良，左椎动脉优势，左椎及基底动脉未见明显狭窄性疾患。

图3

此后间断出现短暂性视物成双、右侧肢体麻木，每次持续20秒钟左右，共发作7次，医院予以口服阿司匹林片、阿托伐他汀钙片治疗，病情相对平稳。2个月前自行停用阿司匹林片，1个月前再次出现上述症状，持续时间同前，遂医院，并收治入院。

复查MRI（图4）：未见新发梗死病灶。

图4

头颅MRA（图5）：左椎V4段重度狭窄，基底动脉中下段中-重度狭窄。

图5

与前相比，左椎V4段狭窄程度加重（图6）。

图6

弓上及颅内动脉CTA（图7，8，9）：迷行右锁骨下动脉。左锁骨下动脉中-重度狭窄，左椎动脉开口部狭窄，左椎V4段及基底动脉下段重度狭窄。双颈动脉C1段中度狭窄，左侧稍重。

图7

图8

图9

行头颅CT、MRI检查后，给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服等药物治疗。

DSA（图10，11）：提示左椎动脉优势，左锁骨下动脉中度狭窄，左椎动脉V1及V4段重度狭窄，基底动脉下段中-重度狭窄。未见明显前循环向后循环代偿。

图10

图11

患者为行进一步血管内治疗，收入我院。

既往史：脂代谢紊乱病史6年，高血压病史4年，吸烟20年，每日20支。

入院查体：左上肢血压／78mmHg，右上肢血压Bp／88mmHg。神经系统无阳性定位体征。

入院查血栓弹力图：AA%；ADP27.1%。

LDL3.29mmol/L。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀20mg1/日）及降压等治疗。

入院后DWI（图12）：后循环区域未见新近梗死。

图12

高分辨核磁（图13）：左椎动脉V4段、基底动脉斑块形成，管腔明显狭窄；右侧椎动脉（近基底动脉汇合处）管腔明显变窄。两侧病变血管横断位显示，左椎动脉V4段斑块偏右侧壁，基底动脉斑块偏后壁（图14）。

图13

图14

术前讨论

1.患者系症状性椎-基底动脉多发重度狭窄，药物治疗效果欠佳，有介入治疗指征。2.治疗策略：治疗路径上狭窄波及左锁骨下动脉、左椎动脉V1、V4段及基底动脉下段，以左椎动脉V1及V4段狭窄为重，拟先处理这两处病变，先处理近端狭窄，跟进导引导管后再处理颅内病变，鉴于左椎V4段病变较短且病变处无明显成角，拟使用球囊扩张支架。3.左锁骨下动脉狭窄对治疗过程导管及支架位置会存在一定程度干扰，如果影响到导引导管系统稳定，可以考虑上肢动脉入路。4.治疗风险：穿支损伤，斑块脱落，急性或亚急性血栓形成。

治疗过程简述：

全麻下右股动脉入路，6F导引导管至左锁骨下动脉近端，左锁骨下动脉狭窄未对导引导管位置形成干扰，造影示左侧椎动脉开口重度狭窄。Transend（0.″，cm）微导丝至V2段远端。沿微导丝送入Blue支架（5.0mm×15mm）至狭窄处，6atm释放支架（图15）。

图15

后跟进导引导管至左椎动脉V2段中段（图16）。

图16

造影显示左椎动脉V4段及基底动脉串联狭窄，基底动脉狭窄程度较上次造影有所加重，考虑同时干预会显著增加操作相关风险，遂仅干预左椎V4段狭窄（图17）。

图17

将微导丝放至左大脑后动脉P2段，沿微导丝送入Apollo球扩式支架（3.0mm×8.0mm）至狭窄处，释放后支架贴壁良好，前向血流通畅，遂结束治疗（图18，19，20）。

图18

图19

图20

术后查体同前，患者自述运动后头部昏沉感明显减轻。

术后颅内CTA（图21）：左椎V4段支架术后，基底动脉重度狭窄。

图21

术后灌注CT（图22）：后循环仍有一定程度低灌注。

图22

讨论

1.本例颅内椎基底动脉狭窄进展较为迅速，尽管采用了内科药物治疗，依然有狭窄程度加重和临床症状的反复，类似的人群应是血管内干预治疗的适宜人群。2.左锁骨下动脉狭窄未予以干预是因其狭窄程度轻，但未来如果因狭窄程度加重，左椎动脉开口支架会给后续治疗造成不利影响。3.基底动脉狭窄程度加重，病变稍长，考虑斑块负荷较大，同期血管内介入干预风险较大，包括穿支风险，多枚支架置入的技术操作困难，潜在血栓形成等，故未同期处理，拟结合患者术后临床症状，视有无改善再决定后续方案。