CCIF吴永健TAVR入路选

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是当前医疗领域发展最迅速的技术之一，也是一种治疗严重主动脉瓣狭窄的新选择。目前，已经被批准用于中、高手术风险或不能接受手术治疗的患者，并有可能逐步用于低风险患者。在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，医院吴永健教授讲解了TAVR入路选择及并发症的预防方法，现在小编整理如下。

TAVR常见入路

截止目前，共有8条入路，在我国最为常见的是经股动脉入路，约占90%，其次为经心尖及经锁骨下动脉入路，而其他入路应用很少。

经颈动脉入路

经股动脉入路

经心尖入路

经升主动脉入路

经锁骨下动脉入路

经腋动脉入路

经下腔静脉入路

经髂动脉入路

不同入路具有不同优势

经股动脉：创伤小、恢复快、符合极简TAVR趋势；

经心尖：操作距离短，顺向跨瓣难度更小；

经升主动脉：操作距离短，不受外周血管病变影响；

经颈动脉：操作距离短，易于调整植入角度与深度；

经锁骨下动脉：创伤小，操作距离短；

经静脉穿刺：避免外周动脉疾病影响。

不同入路选择面临不同的并发症风险

因为经股动脉入路在临床应用较多，所以并发症发生率相对升高。

比较多见的并发症是：

经股动脉-髂动脉入路：可能出现夹层，血管破裂，进入部位感染、出血，血管狭窄、血栓形成、闭塞，动脉撕脱伤、假性动脉瘤，经皮闭合失败等；

经心尖入路：出血，心肌撕裂，瘢痕生成，动脉瘤形成以及慢性病等；

经腋下入路：锁骨下动脉血栓形成、夹层、狭窄等；

经主动脉入路：主动脉撕裂、深部伤口感染、右心室撕裂等

这就需要我们在术前进行有效评估，CT在术前评估中具有核心地位。

CT可评价入路内径、血管是否存在钙化、入路时角度、评估穿刺点情况、排除夹层、动脉粥样硬化等。

经股动脉路径TAVR

评估要点——防患于未然，预判与正确的选择最为重要

股动脉入路内径

股动脉入路迂曲情况

股动脉入路穿刺点位置钙化情况（前壁、侧壁、后壁）

穿刺点至皮肤距离

步骤

对于整体主动脉入路，迂曲和钙化的程度以及有无夹层、动脉瘤的预判评估；

对于双侧髂动脉-股动脉各层面的精细化测量；

对于双侧髂动脉-股动脉迂曲及钙化程度的评估预判；

对于穿刺点至皮肤的距离预判——如超过60mm为DeepAccess。

经颈动脉路径TAVR

优势：

①路入途径短且笔直，输送系统不易蓄积应力，相对稳定；

②血管表浅，容易分离、缝合，局部出血容易被察觉；

③血管较粗大，可进入较大鞘管；

④更重要的一点是，引导鞘管可以直接到达主动脉瓣环附近，因此可以把未完全释放的自膨胀瓣膜拉进引导鞘管，实现瓣膜的回收！

术前评估（非常重要）：钙化、管径、深度等

经升主动脉路径TAVR

术前评估：主动脉走形、预计穿刺点位置、主动脉瓣环成角

选择适合的开胸方式（肋间or胸骨上段）

包括正中切口、侧切口

要注意避开血管钙化部位。

经心尖路径TAVR

优势：

重要的替代入路

正向跨瓣难度降低

可植入特殊器械如J-valve治疗单纯AI

相对脑血管栓塞及并发症概率更低

劣势：

需要全身麻醉

创伤略大

可能出现心肌及二尖瓣损伤

其他入路因应用较少，在此不多赘述。

并发症的预防

术前评估是最重要的预防方式

超声：经胸超声、颈动脉超声、下肢动静脉超声等；

CT：头颅CT、冠脉CT等。

常用器械针对入路发展趋势

自膨胀瓣膜代表Evolut

不断缩减输送系统径线目前要求为入路动脉≥5mm

球囊扩张瓣膜代表Sapien3

不断缩减输送系统径线目前要求为入路动脉≥5.5mm

操作预防

超声引导穿刺

微穿刺技术

预缝合技术

狭窄血管预扩张技术

Cross-overball技术

总结

随着器械进步和评估的完善，血管并发症比例逐年减少；随着学习曲线的进展，血管并发症比例也相应减低，得到有效处理的血管并发症并不会影响死亡率升高。

经颈动脉入路是比较新颖的技术，因亚洲病人股动脉普遍比欧洲病人细小，且上肢锻炼少，相当一部分病人股动脉、锁骨下动脉条件难以满足TAVR要求，所以经颈动脉入路在我国有较高价值，未来病例会越来越多，可能是一个值得推广的入路途径。

本文为好医术根据吴永健教授在CCIF会议内容原创整理，未经授权禁止转载！

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