手术视频腹腔镜下肠系膜上动脉为导向的

▲欢迎 　　孙跃明，男，主任医师，教授，博士生导师，南京医院结直肠外科主任，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员兼腹腔镜学组副组长，中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委员，中国医师协会外科分会结直肠外科医师委员会委员及微创外科医师专业委员会常务委员，江苏省医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组组长，江苏省“”工程第二层次人才。多年来致力于微创腹腔镜技术的临床研究和应用推广，开展并完成各类高水平腔镜手术，年例数（~）位居国内前列。曾多次获得江苏省科技厅新技术引进奖、恩德思医学科学技术奖等奖项。年筹建了江苏腔镜外科技术培训基地，现已成为国家卫计委、中华医学会、香港外科学院及国际外科学院（ICS）腔镜培训基地。年开设的结直肠手术课程通过英国皇家外科学院（RCS）认证，在国内产生了的较高的学术影响。

1病例资料

　　患者男，44岁，H：cm,W：68kg。因“上腹痛伴大便变稀，不成形4月余”入院。上腹部CT平扫+增强（图1）提示：结肠肝曲局部管壁不均匀增厚伴强化，考虑肠癌。肠镜示升结肠近肝曲见一蕈伞样新生物向腔内生长，约占4/5圈，表面溃烂，质地硬，触之易出血，活检病理示腺癌。肿瘤标志物甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原19-9在正常范围。治疗方案：腹腔镜下全结肠系膜切除术（CME）+术后化疗。

图1术前上腹部CT平扫+增强示：结肠肝曲局部管壁不均匀增厚伴强化，周围脂肪间隙模糊，邻近可见多发稍大淋巴结，管腔狭窄

　　手术过程顺利。术后病理：升结肠低分化腺癌，局部示黏液腺癌，溃疡型，肿块4.5cm×4.0cm×2.0cm，癌组织侵犯肠壁全层达浆膜外纤维脂肪结缔组织；上下切缘及另送吻合圈均未见肿瘤残留；第、、、、、组淋巴结未见癌转移。临床病理分期：T4aN0M0，ⅡB期。免疫组化：（结肠）肿瘤细胞CK-pan（+），CK-L（+），CD56（-），CgA（-），Syn（-），Ki-67（＞80%+），结合HE切片，符合低分化腺癌，局部黏液腺癌。 　　术后给予抗炎、补液及营养支持等治疗。术后第2天有通气排便，予流质饮食，第3天改半流，第6天拔除腹腔引流管，第7天恢复良好出院。术后第21天予“奥沙利铂mgD1+卡培他滨mgbidd1~14，21dcle”方案化疗6周期，至今已行化疗5周期。随访至今5个月，无复发转移，无腹痛、腹泻，一般状况良好。复查上腹部CT平扫+增强结果见图2。

图2术后上腹部CT平扫+增强示：右半结肠癌根治术后表现，术区见金属缝线影，吻合口通畅，未见明显肿块形成

2手术步骤及要点介绍

2.1手术体位及troca位置 　　患者取仰卧体位，两腿分开呈“人”字固定，双上肢内收，术中体位右侧抬高。术者位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，扶镜者位于患者两腿之间。穿刺孔位置采用5孔法，脐下4cm置入10mmTrocar作为腔镜孔，左锁骨中线与剑突脐连线中点横线的交点置入12mmTrocar为主操作孔，两侧髂前上棘与脐连线中点及右锁骨中线肋缘下3cm分别置入5mmTrocar作为辅助操作孔，位置见图3。

图3Trocar位置

2.2手术解剖方法（1）建立气腹后首先全面探查腹腔脏器表面有否转移种植病灶，最后探查结肠肿瘤位置。将小肠推向左下腹，大网膜及横结肠推向上腹腔，充分暴露肠系膜血管（图4）。

图4肠系膜上血管及回结肠血管走行区域

（2）提拉牵引回盲部，在此下方打开浆膜向中间延续至肠系膜上动脉左侧折向上至胰腺下缘，清扫肠系膜上动脉（SMA）前方的脂肪、淋巴结缔组织，裸化SMA，逐层分离肠系膜上静脉鞘，完全显露肠系膜上静脉（SMV），以SMA为导向由尾侧向头侧上行至胰腺下缘；自回结肠血管下方分离进入Toldt’s间隙，向上至结肠肝曲韧带、向外至结肠外侧融合筋膜，并向内与胰十二指肠筋膜下间隙汇合。骨骼化分离回结肠动静脉、清除根部淋巴结缔组织后根部离断（图5）。

图5回结肠动静脉、肠系膜上静脉（SMV）、肠系膜上动脉（SMA）（3）向上沿SMA解剖分离右结肠动脉后自根部离断（时有缺如），解剖出中结肠动脉，根部清扫淋巴结，继续向上分离，清除血管周围淋巴结，离断右支，部分患者自根部离断结肠中动脉；分离解剖出Henle’s干，离断右结肠静脉，保留胃网膜右静脉（图6,7）。

图6右结肠静脉图7Henle干、胃网膜右静脉及胰十二指肠上前静脉

（4）清扫胃网膜右动静脉周围淋巴结（6组淋巴结），离断结肠中静脉（图8）。

图8中结肠动静脉

（5）进入胰前间隙并向前推进分离胰胃间隙（图9,10）。

图9Toldt筋膜分布图10Gerota筋膜分布

（6）于结肠上区打开胃结肠韧带，切除右半大网膜。回盲部癌和升结肠癌，可在胃网膜血管弓外切断右半侧胃结肠韧带；肝曲结肠癌可清扫第6组淋巴结，也可自胃网膜血管内侧走行清扫淋巴结、离断血管。向外切断结肠肝曲韧带，离断升结肠外侧融合筋膜，与下方分离间隙汇合，继续分离回盲部与侧腹壁粘连，直至SMV内侧，完全游离右半结肠及回肠末端。

2.3肿块切除及肠道重建 　　取上腹部正中5cm切口进腹，切口保护套保护切口。将右半结肠及回肠末端提出体外，距回盲部约10cm处离断回肠，残端置入吻合器抵针座后荷包缝合固定；于拟吻合位置近端约6cm开口，自横结肠开口处置入25mm管状吻合器，在横结肠中部行回肠-横结肠端侧吻合，在距吻合口近端3～4cm处离断横结肠（60mm切割闭合器），移去标本（图11），3-0薇乔线间断加强缝合吻合口及闭合残端。巾钳夹闭切口，重建气腹，排列肠管，检查腹腔内有无活动性出血，肝下、右结肠旁沟放置引流管1根，关腹，术毕。

图11切除之组织标本

3手术视频

长按 　　以遵循胚胎发育解剖层面为理论基础的完整结肠系膜切除术( 　　右半结肠血管分布相对于结肠其他段及直肠血管更为复杂，在数量多的同时存在诸多变异，给手术增加了难度。右半结肠动脉血液供应主要来自于肠系膜上动脉（SMA），静脉血液回流入肠系膜上静脉（SMV）。SMA的结肠分支有3支，分别是回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。回结肠动脉和中结肠动脉几乎%存在，而SMA发出右结肠动脉的概率仅为19%～45%[3]。SMV主干上行于SMA右侧，越过十二指肠水平部下缘和钩突，收集回结肠静脉、右结肠静脉、Henle干（胃结肠静脉干）等回流的静脉血，至胰颈后方与脾静脉汇合为门静脉。其中Henle干由胃网膜右静脉、右结肠静脉、胰十二指肠上前静脉及胰十二指肠下前静脉等构成，又以胃网膜右静脉、右结肠静脉、胰十二指肠上前静脉三支汇合者居多。国人胃结肠静脉干宽而短，平均长度为14．0(2～47)mm，平均外径为5．0(2～10)mm[4]，抗牵拉性弱，且变异发生率高，腹腔镜下解剖分离过程中极易撕裂出血。 　　我们以对大量右半结肠癌患者施行CME手术的经验总结认为：（1）右半结肠癌CME术首先是要充分清扫SMV、SMA表面的脂肪结缔组织，游离、骨骼化回结肠血管并根部结扎，准确进入Toldt筋膜与Gerota筋膜前叶之间Toldt’s间隙，保证肠系膜的完整性；（2）术中常规淋巴结清扫在裸化结肠血管并根部结扎的同时就已实现，肠系膜的完整性也是淋巴结清扫完全的重要保障；（3）术中的难点在于Henle’s干及其属支、结肠中动静脉的解剖，此处的血管变异较多，即使微小的偏差也会导致严重出血甚至中转开腹，是许多结直肠外科医生不敢“涉足”的区域。因此要求术者应熟练掌握精细解剖结构，拥有丰富的手术经验和过硬的操作技术，再加上手术过程中的细致解剖方能避免术中过多出血。[参考文献][1]HEALDRJ,HUSBANDEM,RYALLRD.Themesorectuminrectalcancersurgery-thecluetopelvicrecurrence?[J].BrJSurg,,69(10):-.[2]HOHENBERGERW,WEBERK,MATZELK,eta1.Standardizedsurgeryforcoloniccancer: