VINNOVA梁卫急性全下肢D

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全下肢DVT，涉及髂股静脉、腘及小腿深静脉血栓。这里将腘静脉和小腿深静脉视为流入道；髂静脉、下腔静脉视为流出道。理想的腔内治疗是流出道和流入道同期开通，但实际情况千变万化。年5月16日，创新论坛（VINNOVA）直播期间，上海交通大医院血管外科梁卫教授分享了全下肢DVT腔内治疗的经验。（会议回看视频已上线，文末有相关观看教程）

病例分享病例1（女，54岁）：流出道和流入道同期处理

主诉：左下肢肿胀2天。

治疗策略：腔内血栓清除术。

治疗过程（一）：手术当天，顺行造影显示股静脉、髂静脉、腘静脉都存在血栓。采用CDT（无滤器）治疗。超声引导下腘V穿刺，导管室UK,IUbolus，20,～40,IU/H，LMH4IU/D，heparin25mg/D（鞘内）。

治疗过程（二）：第二天造影复查，血栓部分溶解，继续CDT。

治疗过程（三）：第四天造影复查，股静脉血栓溶解，髂静脉狭窄植入支架（Smart12×80mm）。

术后观察：症状完全缓解，出院，给予口服华法林。

术后随访：术后10个月，复查造影，下肢深静脉通畅，支架也通畅。

病例2（男，65岁）：流出道和流入道非同期处理

主诉：左下肢肿胀3天。

现病史：2月前右下肢周围型DVT抗凝治疗（INR1.2）。

左下肢静脉顺行造影：股静脉、髂静脉和腘静脉全都闭塞。

治疗策略：腔内血栓清除术。

治疗过程（一）：经颈静脉置入IVC可回收滤器，超声引导下左腘静脉穿刺，造影可见股静脉和髂静脉血栓。采用AngioJet6F导管喷药（UK25万U）＋吸栓治疗。左髂总静脉仍闭塞，使用PTA（6mm）。此外，使用Unifuse5F50cmCDT24H，尿激酶用量万U。

治疗过程（二）：24小时后，左下肢肿胀无缓解，血FIB下降至1.0g/L。再次造影，左髂总静脉（流出道）和髂外静脉闭塞，给予导管吸栓。左髂总静脉可见明显压迫痕迹，遂在左髂静脉-股总静脉处植入支架（Wallstent14×90mm，14×60mm）。

术后观察：左髂静脉-股总静脉支架后，左下肢肿胀消失。继续抗凝治疗（低分子肝素4UQ12H）和抗血小板药物治疗（波利维75mg/天），配合足踝部主动运动。

术后随访：4周后随访，症状完全消失。复查造影，股静脉、髂静脉通畅，支架通畅。

临床研究

全下肢DVT治疗，理想状态是流出道与流入道血栓同期治疗，但实际情况多种多样，临床上该如何处理？临床中，80％髂股静脉血栓合并髂静脉受压，当静脉管腔狭窄＞70％，血流量明显下降，压力明显上升[1]（图1）。图1.静脉管腔狭窄-血液流量、压力当流出道闭塞成为主要原因，即使腘静脉和小腿深静脉血栓没有缓解，也应立即实施流出道（髂静脉）成形术。流出道的开通可降低PTS（血栓后综合征）发生。ATTRACT临床研究[2]亚组分析显示，中重度PTS患者，如果存在髂股静脉DVT（即流出道DVT），PCDT治疗优于单纯抗凝治疗（图2）。而流入道的治疗（腘静脉和小腿静脉血栓），抗凝治疗已足够，不需要溶栓治疗[3]。图2.ATTRAT临床研究：24月结果对于植入支架的患者，一项纳入73例试验者的研究[4]显示，急性DVTCDT后支架通畅率影响因素主要为血栓溶解程度，所以积极溶栓治疗可以为流出道支架带来很好的通畅率。而静脉管腔内血栓残留与疾病复发密切相关，＞50％残余血栓：38％复发DVT；＜50％残余血栓：5％复发DVT[5]。另外，对于髂静脉的处理，一站式vs.多站式对髂静脉支架通畅率无差别[6]。

医院（南院）经验

年7月至今，本院共收治了9例急性混合型DVT。其中，8例PMT+即刻髂股静脉支架；1例第1天PMT+CDT／第2天髂股静脉支架。接受全身抗凝／抗血小板辅助，并配合足踝部活动。2～4周后造影：髂股静脉支架通畅（9例），股腘静脉（一期通畅5例，二期4例），小腿深静脉（二期9例）。总　结

PMT＋抗凝药物可以有效、安全治疗急性混合型下肢DVT。当流出道（髂静脉）闭塞严重影响血液回流，髂股静脉PMT充分减容后，流出道静脉腔内成形术必须尽早实施。同时，抗凝药物+术后患肢足踝主动活动是治疗流入道血栓病变的关键。

参考文献

[1]GhassanKassab,SeshadriRaju.GradingVenousStenosisIsDifferentFromArterialLesions.JVascSurgVenousLymphatDisord.Mar;7(2):-.

[2]IdoWeinberg,SureshVedantham,AmberSalter,etal.RelationshipsBetweentheUseofPharma