全下肢DVT,涉及髂股静脉、腘及小腿深静脉血栓。这里将腘静脉和小腿深静脉视为流入道;髂静脉、下腔静脉视为流出道。理想的腔内治疗是流出道和流入道同期开通,但实际情况千变万化。年5月16日,创新论坛(VINNOVA)直播期间,上海交通大医院血管外科梁卫教授分享了全下肢DVT腔内治疗的经验。(会议回看视频已上线,文末有相关观看教程)
病例分享病例1(女,54岁):流出道和流入道同期处理主诉:左下肢肿胀2天。
治疗策略:腔内血栓清除术。
治疗过程(一):手术当天,顺行造影显示股静脉、髂静脉、腘静脉都存在血栓。采用CDT(无滤器)治疗。超声引导下腘V穿刺,导管室UK,IUbolus,20,~40,IU/H,LMH4IU/D,heparin25mg/D(鞘内)。
治疗过程(二):第二天造影复查,血栓部分溶解,继续CDT。
治疗过程(三):第四天造影复查,股静脉血栓溶解,髂静脉狭窄植入支架(Smart12×80mm)。
术后观察:症状完全缓解,出院,给予口服华法林。
术后随访:术后10个月,复查造影,下肢深静脉通畅,支架也通畅。
病例2(男,65岁):流出道和流入道非同期处理主诉:左下肢肿胀3天。
现病史:2月前右下肢周围型DVT抗凝治疗(INR1.2)。
左下肢静脉顺行造影:股静脉、髂静脉和腘静脉全都闭塞。
治疗策略:腔内血栓清除术。
治疗过程(一):经颈静脉置入IVC可回收滤器,超声引导下左腘静脉穿刺,造影可见股静脉和髂静脉血栓。采用AngioJet6F导管喷药(UK25万U)+吸栓治疗。左髂总静脉仍闭塞,使用PTA(6mm)。此外,使用Unifuse5F50cmCDT24H,尿激酶用量万U。
治疗过程(二):24小时后,左下肢肿胀无缓解,血FIB下降至1.0g/L。再次造影,左髂总静脉(流出道)和髂外静脉闭塞,给予导管吸栓。左髂总静脉可见明显压迫痕迹,遂在左髂静脉-股总静脉处植入支架(Wallstent14×90mm,14×60mm)。
术后观察:左髂静脉-股总静脉支架后,左下肢肿胀消失。继续抗凝治疗(低分子肝素4UQ12H)和抗血小板药物治疗(波利维75mg/天),配合足踝部主动运动。
术后随访:4周后随访,症状完全消失。复查造影,股静脉、髂静脉通畅,支架通畅。
临床研究
全下肢DVT治疗,理想状态是流出道与流入道血栓同期治疗,但实际情况多种多样,临床上该如何处理?临床中,80%髂股静脉血栓合并髂静脉受压,当静脉管腔狭窄>70%,血流量明显下降,压力明显上升[1](图1)。图1.静脉管腔狭窄-血液流量、压力当流出道闭塞成为主要原因,即使腘静脉和小腿深静脉血栓没有缓解,也应立即实施流出道(髂静脉)成形术。流出道的开通可降低PTS(血栓后综合征)发生。ATTRACT临床研究[2]亚组分析显示,中重度PTS患者,如果存在髂股静脉DVT(即流出道DVT),PCDT治疗优于单纯抗凝治疗(图2)。而流入道的治疗(腘静脉和小腿静脉血栓),抗凝治疗已足够,不需要溶栓治疗[3]。图2.ATTRAT临床研究:24月结果对于植入支架的患者,一项纳入73例试验者的研究[4]显示,急性DVTCDT后支架通畅率影响因素主要为血栓溶解程度,所以积极溶栓治疗可以为流出道支架带来很好的通畅率。而静脉管腔内血栓残留与疾病复发密切相关,>50%残余血栓:38%复发DVT;<50%残余血栓:5%复发DVT[5]。另外,对于髂静脉的处理,一站式vs.多站式对髂静脉支架通畅率无差别[6]。医院(南院)经验
年7月至今,本院共收治了9例急性混合型DVT。其中,8例PMT+即刻髂股静脉支架;1例第1天PMT+CDT/第2天髂股静脉支架。接受全身抗凝/抗血小板辅助,并配合足踝部活动。2~4周后造影:髂股静脉支架通畅(9例),股腘静脉(一期通畅5例,二期4例),小腿深静脉(二期9例)。总 结PMT+抗凝药物可以有效、安全治疗急性混合型下肢DVT。当流出道(髂静脉)闭塞严重影响血液回流,髂股静脉PMT充分减容后,流出道静脉腔内成形术必须尽早实施。同时,抗凝药物+术后患肢足踝主动活动是治疗流入道血栓病变的关键。
参考文献[1]GhassanKassab,SeshadriRaju.GradingVenousStenosisIsDifferentFromArterialLesions.JVascSurgVenousLymphatDisord.Mar;7(2):-.
[2]IdoWeinberg,SureshVedantham,AmberSalter,etal.RelationshipsBetweentheUseofPharma
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