聚焦DRG中最错误率较高的ICD编码分析

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众所周知，国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的开发环境应用基于《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。因此ICD医院不得不开始重视疾病编码准确性，下文将从4个模块分析常见的错误编码，供大家参考。

01皮肤软组织

案例：中年男性，被撞伤后致右小腿骨折，外院行外固定及植皮术后伤口不愈合，后于某院行皮瓣移植术+右小腿扩创术。

出院诊断为：右侧小腿皮肤软组织缺损。

编码员编码为：M79.8特指软组织疾患。

分析错误原因：造成皮肤软组织缺损原因主要有如下几个方面：⑴创伤引起的皮肤软组织缺损；⑵手术后并发症如手术后伤口愈合不良，皮瓣坏死等引起的皮肤软组织缺损；⑶其他病变引起的皮肤软组织缺损，比如褥疮、溃疡、皮肤软组织坏死并感染。

正确编码思路：小腿皮肤软组织缺损的实质是植皮术后伤口不愈合造成，所以变更主导词，以“并发症”进行查找，ICD-10卷三第一部分索引“并发症-皮肤移植物(衰竭)(感染)(排斥)T86.8”

02脑梗死

案例：患者男性，69岁，因“失语、右侧肢体无力3天”入院。头颅MRI：左侧基底节、放射冠及半卵圆中心见多发小片状、斑点状稍长T1稍长T2信号，DWI显示弥散受限呈高信号，ADC图为低信号。诊断意见：左侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发脑梗死(急性期)。DSA示：右侧颈内动脉起始部狭窄约95%，左侧颈内动脉起始部闭塞，右椎动脉开口狭窄95%，余脑动脉粥样硬化改变。

出院诊断为：1.脑梗死；2.动脉粥样硬化(左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉起始部、右侧椎动脉重度狭窄)。

正确编码为：发病时间3天，处于急性期，头颅MRI进一步证实，故分类于I63类目。查看病程，医师定位左侧颈内动脉，故脑梗死和左侧颈内动脉闭塞合并编码为I63.2，右侧颈内动脉起始部、右侧椎动脉重度狭窄分类于I65.3(多个和双侧入脑前动脉的闭塞和狭窄)，再附加编码I65.2(颈动脉闭塞和狭窄)和I65.0(椎动脉闭塞和狭窄)进一步说明。

脑梗死编码思路：

1、明确脑梗的分期诊断，处于急性期则分类于I63类目，非急性期则分类于I69.3，可以通过发病时间和头颅MRI来判断分期

2、判断脑梗死的责任血管，需查看病程记录中医师对定位诊断的分析，查看相关的辅助检查，如CTA等进一步确认病变血管。做了手术的还应查看手术记录确定责任血管；

3、确定脑梗死的病因分型，查看病程中医师对定性诊断的分析，已做手术的，医师会在手术记录中分析脑梗死的病因。神经内科医师最常用的是TOAST病因分型，与ICD-10病因分类有一定的对应关系，编码员应掌握这种对应关系，并精准查看病案相关材料。

03Z编码的使用

案例1：孕妇阴道流血2小时,拟“孕1产0孕36+周待产”入院。

正确编码：Z34.0首次正常妊娠的监督。

编码分析：妊娠监督是对产妇的观察与指导,一般不与妊娠并发症同时存在;产妇在临近分娩期,出现临产表现或症状的情况下入院观察,无进一步医疗出院可以使用妊娠监督。

案例2:患者入院拟行拆肱骨内固定物手术,因骨折处仍有骨折线可见,建议暂不拆除,以“肱骨内固定寄留”出院。

正确编码：Z47.0取除骨折内固定装置,Z53.0由于禁忌症未进行操作

编码思路：患者因手术禁忌症尚存导致入院目的未达成,住院过程中也没有对其他影响身体健康的疾病进行治疗,此时仍选择患者入院目的做为主要诊断,并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

04后遗症

案例：患者，女性，62岁，患者1天前无明显诱因出现头晕，右侧肢体活动不利，无疼痛、恶心、呕吐，既往脑梗死，为求进一步诊治，就诊我院。

出院诊断：脑梗死后遗症I69.其他诊断：偏瘫G81.

正确出院诊断及编码：偏瘫G81.其他诊断：脑梗死后遗症I69.

编码思路：脑梗死后遗症根据临床表现编码，因为后遗症儿就诊的主要诊断要选择当前治疗的疾病，当前治疗疾病的原因为次要诊断。

后遗症编码思路：在医院的疾病分类中，有如下的规定。

--后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因，编码就不强调那个不复存在的情况而要优先编码后遗症的表现。如:脑梗死后语言困难，要以语言困难为主要编码R,脑梗死后遗症可以作为附加编码.3。此例语言困难是脑梗死所致。

--当后遗症的表现没有指出,又不能获得进一步的说明时，后遗症编码可以作为主要编码。如:脊髓灰质炎后遗症的编码是B91因为是唯一编码,也就是主要编码。

本文参考来源：[1]曾芳,蒋莉,张静,金敏,刘慧悦.皮肤软组织缺损ICD-10编码探讨[J].中国病案,,21(08):38-40.

[2]江千红,徐敏慧,郑盼,吴丽娟,郭佳奕.Z编码的使用分析及对策[J].中国病案,,20(04):33-36.

[3]周琴,何治琛,封浑,陈燕清,廖静,谭玲玲,张文欣.脑梗死的ICD-10编码分析[J].中国病案,,21(06):21-23+26.