颈动脉狭窄复合手术术后并发症及相关因素研

于芸张晴韩如泉

首都医科医院麻醉科

国际麻醉学与复苏杂志,,42(04):-.

DOI：10./cma.j.cn-?

基金项目

医院科研培育项目（PX）；

医院管理中心“青苗”计划专项经费资助（QML）

ORIGINALARTICLES

本研究对在复合手术室（HOR）完成颈动脉血运重建术的53例手术患者进行术后并发症及相关因素分析，现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1　病例选择

连续收集年1月—年7医院收治的因颈动脉重度狭窄或慢性闭塞在HOR行颈动脉血运重建术的53例患者临床资料，即从病历系统中获取个人基本信息、ASA分级、颈部血管超声影像、头颅CT血管造影、手术时长、术中麻醉管理、术后并发症、ICU停留时间、住院时长、住院费用等相关信息。纳入标准：①年龄18岁；②头颅CT血管造影明确术侧颈动脉重度狭窄或完全闭塞；③经神经外科医师评估后需在复合手术平台完成颈动脉血运重建手术。排除标准：合并严重心、肺、肝、肾等功能障碍，凝血功能异常，具有肝素、阿司匹林、氯吡格雷、碘造影剂禁忌证。

1.2　复合手术定义

所有患者均准备在HOR同期接受血管内治疗和CEA治疗。HOR配备ArtisZeego血管造影系统，由有经验的神经外科及神经介入科医师共同商讨决定采用CEA或血管内治疗作为初始的血运重建手术。对于非长节段闭塞或锥形残根闭塞的患者通常先行血管内治疗，否则选择CEA作为初始手术。如果初始手术失败，则立即执行替代手术。

1.3　术中麻醉管理相关信息

①麻醉方法：静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉（TIVA）。②术中液体管理：晶体液、胶体液、出血及尿量。③术中血压波动情况：术中测量上肢无创动脉压，每5min记录一次，计算从入手术室至出手术室期间收缩压平均值（MeanSBP）、收缩压标准差（SDSBP）、舒张压平均值（MeanDBP）及舒张压标准差（SDDBP），并由此计算得出收缩压变异系数（CVSBP）及舒张压变异系数（CVDBP），变异系数=标准差/平均值×%。④术中血管活性药物包括升压药物及降压药物的使用。⑤术中吸入氧浓度。

1.4　结局指标

①主要结局指标：采用复合终点指标，即发生术后任何一种重要器官并发症。定义：患者术后中枢神经系统并发症（脑高灌注综合征、脑出血、新发脑梗死等）、呼吸系统并发症（肺部感染、肺栓塞、呼吸衰竭等）、心脏并发症（新发心肌梗死、心律失常、心力衰竭等）、肾脏并发症（急性肾损伤）等均为重要器官并发症，一旦患者病历记录中出现上述任何一种或多种并发症，即认为发生术后并发症。②次要结局指标：住院时长、ICU停留时间、住院费用。

2结果

2.1　一般情况

本研究共有53例患者资料进入数据统计分析，其中男性45例（84.91%），女性8例（15.09%），年龄（中位数）63（57，69）岁。2例患者术中电生理监测出现异常（1例体感诱发电位和运动诱发电位下降，另1例右下肢运动电位消失），3例（5.66%）患者颈动脉血运重建失败。术后10例（18.87%）出现神经系统并发症，2例（3.77%）发生心脏并发症，4例（7.55%）出现呼吸系统并发症，1例（1.89%）出现肾脏并发症，合计13例（24.53%）患者发生术后重要器官并发症。

将患者按照是否发生术后重要器官并发症分为术后并发症组及无术后并发症组，两组患者的基线资料描述见表1。两组患者性别、BMI、术前合并症、麻醉方式、术中出入量、术中血压波动及血管活性药物的使用等各项基线资料差异均无统计学意义。术后并发症组患者年龄［67.0（63.0，76.0）岁］显著高于无术后并发症组［61.0（55.0，66.5）岁］，差异有统计学意义（P=0.）。ICU停留时间、住院时长、住院费用等次要结局指标，两组之间差异均无统计学意义。

2.2　术后重要器官并发症的相关因素

2.2.1　术后重要器官并发症相关因素单因素分析

根据临床经验和既往文献分析，年龄、性别、BMI、ASA分级、麻醉方式、手术时长、术中吸氧浓度、术中出入量可能影响术后重要器官并发症的发生率，因此将以上变量纳入单因素分析。以是否发生术后重要器官并发症为应变量，以年龄、性别、BMI、ASA分级、麻醉方式、手术时长、术中吸氧浓度、术中出入量为自变量，运用易侕软件进行单因素分析，评估这些因素对术后重要器官并发症的影响（表2）。结果显示，年龄是术后重要器官并发症的危险因素（P=0.），年龄每增加1岁，发生术后重要器官并发症的概率增加13%（95%CI1.03~1.24）。性别、BMI、ASA分级、麻醉方式、手术时长、术中吸氧浓度、术中出入量不影响术后重要器官并发症的发生率（P0.05）。

2.2.2　年龄与术后重要器官并发症发生率平滑曲线拟合分析

以是否发生术后重要器官并发症作为应变量，以年龄作为自变量，调整性别、BMI、手术时长、术中吸氧浓度、术中出入量，用易侕软件进行曲线拟合。结果显示，年龄与术后重要器官并发症呈线性关系（P=0.01，自由度=1.），随着年龄增长，术后重要器官并发症发生率逐渐升高，与单因素分析结果一致。见图1。

2.2.3　不同麻醉方式下年龄对术后重要器官并发症的影响分析

以是否发生术后重要器官并发症作为应变量，以年龄作为自变量，将麻醉方式作为列分层变量，应用易侕软件分别分析不调整混杂因素（未调整），仅调整性别及BMI（模型Ⅰ），调整性别、BMI、手术时长、术中吸氧浓度、术中出入量（模型Ⅱ）这三种情况下，年龄对术后重要器官并发症的影响（表3）。结果显示，控制混杂因素前后，TIVA组年龄是术后重要器官并发症的独立影响因素，调整混杂因素后OR=1.20（95％CI1.02~1.42），而静吸复合麻醉组年龄不影响术后重要器官并发症的发生率，提示对于颈动脉狭窄的高龄患者，静吸复合麻醉可能具有一定的保护作用。

3讨论

通过术前严格筛选患者及术中采取合理的手术方法，对高危患者同时进行CEA和同侧颈动脉支架植入术安全性高，围手术期心肌梗本研究中颈动脉血运重建成功率为94.34%，术后神经系统并发症发生率为18.87%。然而也有研究发现，对于有症状的颈动脉狭窄患者，CEA+CAS复合手术和常规CEA手术相比，反而增加了术后卒中的发生率（4.9%比1.9%）及死亡风险（6.0%比2.4%）。

TIVA可有效提高颅脑外伤患者脑血管自身调节功能、降低脑血流速、增加外周阻力，对于脑自动调节（CA）优于吸入麻醉。研究显示，对于术前压力反射敏感性低且CA功能亦受损的糖尿病患者，七氟醚麻醉对CA并无影响、不会导致脑灌注的“双重打击”现象。一项小样本随机对照研究对比TIVA与吸入诱导和维持对行择期CEA患者脑氧合和认知功能的影响，结果表明与TIVA相比，七氟醚吸入麻醉可能保护对侧脑氧合，改善术后早期认知功能。腹腔镜胆囊切除术中，静吸复合麻醉组的局部脑氧饱和度值比TIVA组高4%~11%，同时也减少了出现局部脑氧饱和度危急值的次数。对于CPB心脏手术患者，吸入麻醉具有更好的脑保护作用。

短小手术中七氟醚麻醉可缩短麻醉诱导时间及苏醒时间、增加心血管系统稳定性、抑制应激反应。而多中心随机对照研究及荟萃分析均发现，心脏手术中七氟醚吸入麻醉组与TIVA组ICU停留时间延长和/或病死率复合终点指标无统计学差异。对于接受大型非心脏手术的高危患者，七氟醚组和TIVA组在术后N末端B型利钠肽原释放及1年心脏不良事件方面无差异。择期腹主动脉手术中，与TIVA相比，七氟醚麻醉亦不能减少心肌损伤。七氟醚可改善急性呼吸窘迫综合征患者氧合，降低上皮损伤标志物和部分炎症标志物的水平。肺切除术中，TIVA组肺部和全身促炎细胞因子的表达较高，且术后肺部并发症发生率［28.4%比14.0%，OR2.44（1.14~5.26）］亦高于七氟醚组。对于全身麻醉苏醒期患者，TIVA组术后用力肺活量的减少要大于静吸复合麻醉组。但也有研究发现，TIVA能降低CPB瓣膜心脏手术患者急性肾损伤的发生率和严重程度，可能与丙泊酚减弱围手术期促炎介质增加有关。

本研究中TIVA组年龄是术后重要器官并发症的独立危险因素，而静吸复合麻醉组年龄不影响术后重要器官并发症的发生率，提示对于高龄的颈动脉狭窄患者，静吸复合麻醉可能具有一定的保护作用。

本研究仍有一定局限性：①样本量较小，可能增加Ⅱ型错误的概率，降低检验效能；②本研究为回顾性队列研究，病历资料的真实性和完整性直接影响结果的可靠性，需通过进一步的大样本前瞻性研究进行验证，以期为临床实践提供更为科学和详尽的证据。

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