教学通知丨外科多学科会诊12

01

病例一

病例摘要

一般情况

李xx性别：男年龄：51岁

主诉

腹痛4天

现病史

患者自诉4天前无明显诱因出现腹痛，主要位于上腹部，表现为间断钝痛，伴黑便，无恶心、呕吐、胸闷、头痛。就诊于我院急诊外科，完善腹盆腔CT提示：腹腔干、肠系膜上动脉及其分支周围渗出改变，建议进一步检查；脂肪肝、肝多发小囊肿；左侧肾上腺内侧肢小结节，考虑小腺瘤。进一步完善主动脉CTA提示：肠系膜上动脉主干增粗，近段局部不规则溃疡样改变，管腔偏心型狭窄。肠系膜上动脉夹层并壁间血肿形成改变，动脉轻度粥样硬化改变。为求进一步诊疗来我院，急诊以“肠系膜上动脉夹层”收入院。患者自发病来，神志可，精神可，饮食、睡眠可，大便如上述，小便正常，体重无明显变化。

既往史

泌尿系结石病史，具体不详。高血压10年余，厄贝沙坦片1片/次qd口服。否认乙肝、结核病史，否认糖尿病，否认心脑血管病史、肾功能不全、消化性溃疡、青光眼等病史。预防接种不详，无药物或食物过敏史，无手术、外伤史，无输血及输血制品史。

个人史

生于原籍，久居当地，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟、饮酒史。

婚育史

已婚，适龄结婚，配偶健康状况良好，育有1子。

家族史

兄弟姐妹不详，否认其他遗传病、传染病及类似疾病史。

入院查体

T36℃，P60次/分，R16次/分，BP/81mmHg，身高cm，体重73kg。腹部外形正常，包块未触及，腹部柔软，上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾脏触及，无肝区、肾区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查

化验结果：血常规：白细胞:10.45×/L↑;中性粒细胞绝对值:6.79×/L↑;尿常规：红细胞:20.0/uL↑;红细胞(高倍视野):3.64/HPF↑;凝血纤溶六项：纤维蛋白原含量:4.11g/L↑;生化全套37项：葡萄糖:6.89mmol/L↑;甘油三酯:2.77mmol/L↑;高密度胆固醇:0.78mmol/L↓;载脂蛋白A1:0.87g/L↓;肝功13项（急诊）：葡萄糖:6.45mmol/L↑;丙氨酸氨基转移酶:94.5U/L↑;天冬氨酸氨基转移酶:51.6U/L↑;前白蛋白:0.44g/L↑。

-10-10腹盆腔CT：腹腔干、肠系膜上动脉及其分支炎性改变，建议进一步检查；脂肪肝、肝多发小囊肿；左侧肾上腺内侧肢小结节，考虑小腺瘤；前列腺钙化。

-10-10主动脉CTA:主动脉走形迂曲，未见明显扩张或狭窄，未见夹层形成，主动脉弓及下段小钙化斑块。肠系膜上动脉主干增粗，近段局部不规则溃疡样改变，管腔偏心型狭窄。余胸、腹部脏器动脉走形自然，未见明显扩张或狭窄。肠系膜上动脉夹层并壁间血肿形成改变，动脉轻度粥样硬化改变。

入院诊断

1、肠系膜上动脉夹层

2、高血压2级，高危

诊疗经过

入院后完善检查及术前准备，-10-13局麻下行肠系膜上动脉造影及支架植入术，手术顺利。术后患者恢复可，患者已排气排便、恢复饮食，-10-20治愈出院。

02

病例二

病例摘要

一般情况

温xx性别：男年龄：74岁

主诉

持续性上腹部绞痛5小时

现病史

患者于5小时前无明显诱因出现持续性上腹部绞痛，较剧烈，不伴放散，伴恶心及呕吐胃内容物1次，呕吐后腹痛可略缓解，疼痛未波及全腹，无其它部位牵涉痛，无腹胀、腹泻，无皮肤黄染、瘙痒及尿色加深，无发热、寒战。来我院急诊外科就诊，查胰腺损伤两项：淀粉酶.0U/L、脂肪酶.4U/L，腹主动脉CTA：胰腺头部占位性病变。患者为行进一步治疗，由急诊收入院。病程中未进食，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

平素身体健康状况良好。否认传染病史，否认药物或食物过敏史，否认手术史，否认外伤史，否认输血及输血制品史。高血压、冠心病20余年，口服麝香保心丸治疗，未规律复查。

个人史

出生生长于原籍，无长期外省地久居史，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品、毒物及放射线接触史。吸烟饮酒史50年，每日吸烟20支，未戒烟，每日饮酒25g，未戒酒。

婚育史

29岁结婚，配偶已故，育有1子，儿子体健。

家族史

父母已故，2弟2妹体健，否认家族性遗传病、传染病及类似病史。

入院查体

T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP/98mmHg，身高cm，体重70kg。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹部静脉曲张。腹肌无抵抗，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及活跃及亢进。

辅助检查

化验结果：新冠病毒抗体IgG1.s/co↑；嗜酸细胞百分比0.3%↓；红细胞4.10×10^12/L↓；平均红细胞体积.7fL↑；平均血小板体积7.5fL↓；葡萄糖9.30mmol/L↑；淀粉酶.0U/L↑；脂肪酶.4U/L↑；总蛋白62.3g/L↓；白蛋白38.4g/L↓。

-10-16胸腹盆腔CT：双肺陈旧病变；冠脉钙化，右心房增大；前列腺钙化灶，左侧肾盂旁小囊肿。

-10-16主动脉CTA:动脉粥样硬化。主动脉走形略迂曲，未见明显扩张，未见夹层形成。升主动脉未见异常，主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉管壁多发增厚，多发钙化、非钙化斑块，主动脉弓、胸主动脉及腹主动脉肾下段多发溃疡形成。无名动脉、颈总动脉、右侧锁骨下动脉未见狭窄或扩张，左侧锁骨下动脉斑块并轻度狭窄。腹腔干、肠系膜上动脉及其分支未见斑块，未见狭窄及扩张；肠系膜下动脉近段斑块并轻度狭窄。双侧髂总动脉管壁见多发钙化斑块，管腔轻微狭窄。右侧髂内动脉多发斑块，管腔多发狭窄，左侧闭塞。右侧髂外动脉闭塞，左侧远段斑块并轻微狭窄。

-10-16急诊床边彩超检查：肠系膜上动脉可视部分走行正常，管壁欠光滑，可见散在斑点状强回声斑，管腔内血流通畅，流速未见增快。肠系膜上动脉可视部分硬化伴小斑块形成。

入院诊断

1、胰腺占位性病变

2、急性胰腺炎

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病

4、高血压

5、反流性食管炎

入院后进一步检查

肿瘤标记物：CEA7.17ng/ml↑，CA19-.31U/ml↑

-10-19腹部增强CT：胰头病变，IPMN？；胰腺尾部炎症（BalthazarC级），胰管轻度扩张，较前新出现，考虑胰头病变导致胰管阻塞可能；左侧肾盂旁小囊肿；右肾旋转不良；胆囊壁多发局部增厚并明显强化；主动脉粥样硬化改变，溃疡形成。

-10-22上腹部增强MRI:胆囊炎性改变：形态正常，壁均匀增厚，可见强化，囊内未见异常信号；胰腺头部、体尾部病变，IPMN?；胰腺头部、体尾部形态饱满，信号不均，可见斑片状T1WI呈稍低信号，T2WI-FS高信号，边界不清，DWI显示稍高信号，相应ADC信号略低，增强扫描强化欠均，胰管显影，稍扩张；左肾盂旁囊肿；腹主动脉斑块。

诊疗经过

1.入肝胆外科后完善检查，临床诊断为“急性胰腺炎、胰腺占位性病变”，给予抗炎、补液、抑酸、抑酶药物治疗，患者恢复良好。冠脉CTA示：左前降支重度狭窄，心内科会诊，建议择期行冠脉造影检查。-10-26转心内科住院，嘱1月后门诊复查腹部增强CT、MRI。

2.心内科查冠脉造影：左前降支斑块，D1开口90%狭窄，回旋支未见异常，右冠状动脉可见斑块。诊断冠心病、不稳定性心绞痛，口服药物抗血小板聚集、调脂药物治疗，-10-29出院。

讨论问题

1.急性胰腺炎的诊断

2.胰腺占位的性质，下一步的治疗

3.诊疗过程中存在的问题

主办：外科教研室

编校：彭贤龙、郑建伟

编辑：郭溥琼

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