EJVESEVAR术后髂支闭塞的危险

髂支闭塞是EVAR术后常见并发症之一，髂支扭结是最常见的原因之一。髂支扭结的风险因素包括髂动脉扭曲，移植物放置于髂外动脉，远端主动脉狭窄，附壁血栓以及支架类型。EVAR术前规划应侧重于识别髂支扭结的风险因素。术中辅助性支架植入是一种有效的预防措施，但早期识别高危患者比较困难。同时有多个髂支闭塞风险因素的患者应在EVAR术后1年密切随访。

——摘自文章章节

背景和目的

支架移植物髂支闭塞是EVAR术后的潜在并发症（发生率0%-7%），是二次介入和再住院的主要原因之一。大多数的移植物髂支闭塞是由于机械并发症引起，特别是移植物扭结。髂总动脉解剖条件不符合使用说明书（IFU）的患者，行EVAR手术特别容易发生移植物髂支压迫和/或扭结以及血栓形成。扭结的发生可能与髂动脉扭曲、移植物释放过程扭转、被隔绝的动脉瘤内机化血栓压迫或前向血流增加导致的侧壁压力降低有关。此外，移植物织物的性质可能导致髂支狭窄后的血栓形成。术中辅助措施和/或移植物髂支狭窄或扭结再干预指征的主观性，不遵守制造商IFU中规定的使用说明（IFU），髂动脉形态的复杂程度均可影响EVAR的成功率。来自葡萄牙的AndreiaCoelho医生及其同事汇总现有文献中的数据，总结分析了腔内移植物扭结在髂支闭塞发生中的作用、其发生的危险因素、预防、早期诊断及处理方法，相关结果发表于EJVES杂志。

研究方法

遵循PRISMA声明（系统评价和Meta分析优先报告条目）开展系统评价和Meta分析。文献最新检索至年3月。根据髂支扭结和闭塞高风险的患者是否接受预先支架植入分为两组进行分析。

研究结果

经MEDLINE和SCOPUS检索，共入选并定性分析55篇（例），定量分析8篇。在这项荟萃分析中，据53篇文献报道，术后例患者发生髂支闭塞，闭塞率为0%～10.6%，平均随访时间1-72月。

图1

术后发现扭结例（1.5%），占全部髂支闭塞的42.8%。其他髂支闭塞相关风险因素包括严重钙化，髂动脉扭曲，髂总动脉狭窄，远端主动脉狭窄，小腹主动脉（59mm），放大率，体重指数30kg/m2，超适应症使用支架移植物，使用第一代移植物，移植物移位，动脉夹层，学习曲线，辅助性使用裸支架（BMS）。

名患者（条肢体）术中使用BMS以避免髂支扭结（图2）。BMS包括8个Zilver支架，21个Genesis支架，83个Wallstents和37个SMART支架。8个研究中根据是否为高危髂支预防性植入支架分为两组，本研究对预防性支架植入对髂支闭塞的影响也进行了分析，图2。条高危肢体预先放置支架，显著降低了髂支闭塞的风险，未预先放置支架的高危髂支对移植物髂支通畅性有不良影响（OR，4.30，95%可信区间1.45-12.78）。

图2

大多数研究（78.1%）没有EVAR随访期间关于移植物髂支扭结/闭塞后临床表现的数据。其余例患者（21.9%）中，大多数患者表现为间歇性跛行（n=；53.9%），急性腿部缺血（n=69；32.4%），偶然发现且无症状（n=14；6.6%）、严重腿部缺血（n=14；6.5%）和乏力（n=1）。

在治疗方面，报道有数种方法（表1）。大多数患者接受股动脉搭桥术（52.3%）或金属裸支架置入术（26.4%单独使用或者与导管溶栓或机械血栓切除术联合应用）。文献中很少描述髂支闭塞再干预后的并发症和结局，一些单中心研究报道了干预后再闭塞、大截肢及髂支闭塞相关死亡的情况。

表1

研究结论

髂支闭塞是EVAR的并发症之一，仍是二次介入和再住院的主要原因。髂支扭结似乎是最常见的原因之一。髂支扭结的风险因素包括髂动脉扭曲，移植物放置于髂外动脉，远端主动脉狭窄，附壁血栓以及支架类型。EVAR术前规划应侧重于识别髂支扭结的风险因素。对于某些高危病变，辅助性支架植入是一种有效的预防措施，但早期识别诊断高危患者仍有困难。此外，值得注意的是，大多数髂支闭塞发生在EVAR治疗后的第一年，这突显出早期对高危患者密切随访的重要性。

一点评述

髂支闭塞占EVAR术后再次干预原因的1/3，但这一问题在文献中讨论较少。本综述对现有文献中EVAR术后最常见的并发症髂支闭塞的相关数据进行整理和分析，对该并发症的主要原因、危险因素、预防、早期诊断及处理进行报道并提出相关建议，对于提高对EVAR术后髂支闭塞的认识和诊治效果具有一定意义。EVAR术后出现下肢缺血症状应该积极考虑移植物相关的问题，如髂支扭结或血栓形成，这在最近的欧洲血管外科学会指南中已作为I类推荐（证据等级C）。目前是否需要预防性植入金属裸支架，以及髂支扭结闭塞的诊断治疗尚缺乏推荐和说明。临床中术前评估显示患者行EVAR术后存在髂支闭塞的高风险，术中支架和血管形态不满意，术终造影血流速度缓慢积极采取措施预防和降低髂支闭塞的发生是较为合理的。从综述纳入的文献来看，现有的队列研究随访数据不够充分，随访时间较短。而纳入的RCT主要