天坛周记middot第期右

福建白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/160109/4756241.html

神经介入在线原创文章，如需转载请留言

第期

作者

崔凯，张义森，姜鹏，马宁

单位

首都医科医院

本周我们汇报一例右椎动脉V1和V3段串联狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，男，71岁，主因“头晕、走路不稳近一年，加重4个月”入院。

患者近一年来间断出现劳累后头晕、走路不稳，每次持续约5-10分钟，因可缓解初未予以诊治。4个月前患者症状程度加重，发作频繁，并伴随视物模糊，医院。

头颅核磁（-11-03）：脑桥、双侧小脑新发梗死灶（图1）。

图1

头颅MRA（-11-03）：左椎动脉颅内段显影欠佳，基底动脉纤细，近段狭窄（图2）。

图2

DSA(-11-13)：右椎动脉V1段、V3段重度狭窄，左椎动脉闭塞。右椎动脉V4段以远显影欠佳。右颈动脉造影可见右后交通动脉开放，基底动脉中上段有逆行显影。左颈动脉未见明显向后循环区域代偿（图3-5）。

图3

图4

图5

高分辨核磁：右椎V3段偏心性管增厚致管腔狭窄，基底动脉中下段管壁增厚，左椎动脉V4段闭塞（图6）。

图6

医院治疗期间，给予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板聚集等治疗，仍有头晕发作。为进一步治疗收入我院。

既往史：糖尿病，长期大量饮酒。

入院神经系统查体：无阳性体征。

化验检查：低密度脂蛋白:1.39mmol/L；ADP30.1%；AA94.4%。

入院后予以阿司匹林mg1次/日+氯吡格雷75mg1次/日行双联抗血小板，降脂（阿托伐汀钙20mg1次/日）等治疗。

术前讨论

●1.手术指征：患者后循环缺血反复发作，规律内科药物治疗后仍有症状反复，考虑椎基底动脉系统为责任病变。拟对右椎动脉V1、V3串联狭窄行血管内介入治疗。

●2.治疗策略：拟先处理右椎动脉V1段狭窄，其后跟进导引导管至右椎动脉V2段，再干预V3段狭窄。颅外段拟使用球囊扩张支架，颅内段因病变成角，拟球囊预扩张，再放置自膨支架。

●3.相关风险：颅内支架存在穿支闭塞，动脉夹层，急性、亚急性血栓形成等风险。颅外段狭窄干预风险较小。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉入路，送入6F导引导管至右锁骨下动脉近端，造影显示，右椎动脉V1段重度狭窄，颅内V3段重度狭窄，远端血流减慢，未见基底动脉顺行显影（图7）。

图7

因导引导管不稳定，放弃预定先放置椎动脉V1段支架方案。Transend（0.”，cm）微导丝越过V1段狭窄后，使用Ultrasoft球囊（3mm×20mm）扩张狭窄，采用球囊辅助技术试图将导引导管越过狭窄未获成功。遂更换8F导引导管，将V-18微导丝（0.”，cm）放置在右椎开口远端，双C臂路径图下沿导引导管送入Synchro（0.”，cm）微导丝和Echelon10微导管（图8）。

图8

将微导丝送至基底动脉近段后，交换技术送入Transend微导丝（0.”，cm）（图9）。

图9

沿微导丝送入Gateway球囊（2mm×9mm）至右椎动脉V3狭窄处预扩张（图10）。

图10

撤出球囊导管，送入Rebar-27微导管，因微导管头端选入基底动脉困难，遂将Enterprise2（4.0mm×23mm）自膨式支架剪掉头端导丝（图11）后释放。

图11

其后造影显示基底动脉见顺行显影，基底动脉全程狭窄，近中段更为显著。右椎动脉V3支架术后残余狭窄率约30%（图12，13）。

图12

图13

其后于右椎动脉V1段置入ResoluteRX（3.5mm×15mm）药物涂层支架，残余狭窄率约20%（图14）。

图14

观察10分钟重复造影无改变后结束治疗。

术后查体同前，术后立即复查头CT未见出血（图15）。

图15

讨论

本例右椎动脉开口与锁骨下动脉开口成角，且开口位置解剖距离较小，造成既往类似病例实施的先颅外后颅内的策略无法实施（即先处理颅外狭窄再处理远端狭窄）。其后又因6F导引导管无法送入右椎动脉V2段，而不得已将8F导引导管放置右锁骨下动脉（右椎动脉开口近端）。最终在V-18微导丝辅助支撑下，在双C臂路径图导向（一C臂