天坛周记急诊取栓后左椎动脉V4段残留狭窄

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医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记（.4.2-.4.13）

作者：李新明，田强元，宋立刚，马宁

单位：首都医科大学附属北京医院

导·读

本周我们汇报一例急诊取栓后左椎动脉V4段残留狭窄择期血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，女性，65岁，因“头晕伴右肢体无力、麻木2月余”入院。

2月余前（-1-20）患者突发头晕伴言语不清，伴呕吐及行走不稳，病后9小时就诊于我院急诊，头颅CT平扫未见出血及梗死病灶（图1）。

图1

到院后患者病情进行性加重，言语含糊加重趋势，且出现右侧肢体无力，NIHSS9分。头颅MRI：左侧丘脑、左侧颞叶内侧、桥脑及双侧小脑半球急性期脑梗死（图2）。

图2

MRA：左胚胎性大脑后动脉；右椎动脉V4段狭窄，左椎动脉V4段未见显影。（图3）。

图3

行急诊介入治疗，造影提示右椎动脉非优势，右椎动脉V4段狭窄（图4）。

图4

左椎动脉开口迂曲，前向血流减慢，考虑系本次责任病变。7F70cm长鞘与5FcmNavien同轴，将Navien导管选入左椎动脉V2段远端（图5）。

图5

造影提示左椎动脉V4段-基底动脉血栓形成。Solitaire6mm×30mm取栓支架到位后取栓治疗一次，左椎动脉TICI分级3级，残余有70%狭窄，但观察10分钟，前向血流无改变，遂未进一步处理（图6，7）。

图6

图7

其后患者收住我院NICU及神经病学中心脑血管病区进一步治疗，出院时NIHSS0分，mRS1分。

出院后患者仍有头晕，偶伴右肢无力，为行血管内治疗收入我科。

既往史：高血压病史。年1月诊断有“右肾上腺占位，左肾动脉开口狭窄”。

入院后查体：近记忆力下降，计算力稍下降，右侧中枢性面舌瘫，右侧偏身痛觉减退，余未见阳性定位体征。

化验检查：血栓弹力图AA97.2%，ADP28.9%；LDL-C：1.61mmol/L。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（立普妥20mg1/日）及降压等治疗。

CTA：双侧椎动脉V4段重度狭窄（图8）。

图8

CTP：双小脑半球及颞枕叶内侧低灌注（图9）。

图9

高分辨核磁：左椎动脉V4段管腔散在斑块形成，管腔多发不规则狭窄（图10）。

图10

术前讨论

1.患者急诊取栓后仍残留左椎动脉V4段重度狭窄，左椎动脉优势。取栓术后患者仍有后循环缺血症状，后循环灌注提示相关区域低灌注，有介入治疗指征。

2.治疗策略：左椎动脉V4段血管直径较粗，拟球囊扩张后再酌情放置支架。

3.相关风险：入路迂曲致球囊、支架等系统通过困难；扩张困难；穿支事件等。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉入路，左椎动脉开口迂曲明显，使用7F70cm长鞘结合5FcmNavien，将Navien放置在左椎动脉V2远段（图11）。

图11

造影示左椎动脉V4段重度狭窄，狭窄程度较上次取栓术后有所加重。

路径图下将Transend微导丝（0.″，cm）结合Echelon-10微导管，越过病变，沿微导丝送入Gateway球囊（3.0mm×9mm）预扩张病变（图12）。

图12

其后撤出球囊，沿微导丝送入球扩式Apollo支架（3.0mm×13mm），造影提示支架释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图13）。

图13

术后立即复查头CT未见出血（图14）。

图14

术前左椎动脉V4段峰值流速cm/S，术后流速降至cm/S。患者自述头晕症状明显改善。

讨论

急诊取栓患者残留的颅内狭窄，如果术中血流能够维持，我们一般不进行急诊干预处理。术后会结合患者的症状体征再酌情是否择期处理。本例患者急诊取栓术后残留优势左椎动脉V4段重度狭窄，术后狭窄程度有所加重，还引发相应临床症状，故决定再行干预治疗预防再发卒中。

我们下周继续~